2013临床执业医师儿科学辅导：原发型肺结核的诊断

　　诊断

　　早期诊断很重要，应结合病史、临床表现及其他有关检查进行综合分析。

　　1.临床表现除上述症状及体征外，应详细询问卡介苗接种、结核接触史及传染病既往史，查体应注意双上臂有无卡介苗瘢痕;若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者，活动性结核病的可能性较大。

　　2.结核菌素试验为简便实用的诊断方法。结核菌素试验呈强阳性和(或)由阴性转为阳性者，应做有关检查。

　　3.X线检查是诊断小儿肺结核的重要方法之一。最好是同时做正、侧位胸片检查，对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发性病灶，侧位片有不可忽视的作用。

　　(1)原发综合征：肺内原发灶大小不一。年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，多呈小圆形或小片状影;婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶。部分病例可见局部胸膜病变。目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃状双极影者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。

　　(2)支气管淋巴结结核：X线胸片上分三种类型：①炎症型：淋巴结周围组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增深阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影;②结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野;③微小型：此型是近年逐渐被重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，有时稍有增宽，肺门部周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此型应紧密结合临床、结核菌素试验等分析，以免漏诊。

　　4.纤维支气管镜检查结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可以见到以下病变：

　　(1)肿大淋巴结压迫支气管导致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。

　　(2)黏膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿。

　　(3)在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。

　　(4)淋巴结穿孔形成淋巴结一支气管瘘。

　　治疗

　　1.无明显症状的原发型肺结核治疗目的：①杀灭病灶中结核菌;②防止血行播散。药物选择以异烟肼(INH)为主配合利福平(RFP)和(或)乙胺丁醇(EMB)，一般疗程9～12个月。

　　2.活动性原发型肺结核宜分阶段治疗，在强化治疗阶段宜用3～4种杀菌药，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(链霉素)，2～3个月后以INH、RFP或EMB巩固维持治疗。常用方案为2HRZ/4HR。