2013年临床执业医师儿科学：新生儿缺氧缺血性脑病

　　新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是新生儿窒息后的严重并发症，围生期各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，病情重，病死率高，并可产生永久性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑性瘫痪、共济失调等。

　　(一)临床表现

　　生后l周内尤其l2小时内出现过度兴奋、嗜睡、甚至昏迷等意识障碍，肌张力及原始反射和脑干功能(瞳孔改变、眼球震颤、呼吸节律)的改变及惊厥、脑水肿颅内高压等表现。根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、中枢性呼吸衰竭等，临床可分为轻、中、重三型.

　　(二)诊断

　　1.围生期窒息病史有胎儿宫内窘迫或产时窒息史，出生时Apgar评分低。

　　2.临床表现窒息后不久出现的神经系统症状和体征，主要为意识、肌张力及新生儿反射的改变，可伴有前囟隆起，呼吸不规则，心率增快或减慢，瞳孔扩大或缩小，或有惊厥。

　　3.辅助检查

　　(1)颅脑超声检查;可发现脑室变窄或消失(提示有脑水肿)，脑室周围尤其是侧脑室外角后方有高回声区(系脑室周围白质软化、水肿引起)，在局灶或广泛的脑实质缺血区域可见局部或散在高回声区。本检查简便价廉，能在床边操作，可用于系列随访。

　　(2)头颅CT检查：有助于确定颅内出血的范围和类型，对诊断有参考价值。

　　(3)脑电图：可出现异常棘波，有助于确定脑病变严重程度，判断预后和对惊厥的鉴别。

　　(4)血生化检测：血清肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-BB)测定，正常值

　　(三)治疗

　　1.支持疗法

　　纠正低血糖：按6～8mg/(kg·min)输注葡萄糖，使血糖>3.3mmol/L(60mg/dl)。

　　注意防止高血糖。

　　纠正低血压：保证充分的脑血流灌注，监测心率、血压、周围循环及尿量，可用血浆等纠正低血压，必要时可用多巴胺5～15μg/(kg·min)静脉滴注或多巴酚丁胺2.5～l0μg/(kg·min)，应从小剂量开始逐渐增加用量。

　　补液：每日液量应控制在60～80ml/kg。

　　保持适宜的环境温度，维持正常体温。

　　2.抗惊厥治疗

　　(1)苯巴比妥钠：负荷量为20mg/kg，15～30分钟静脉滴人，若不能控制惊厥，1小时后加用l0mg/kg;维持量每日为5mg/kg。也可用苯妥英钠，用法和用量相同。

　　(2)地西泮(安定)：在上述药物效果不显著时可加用，剂量为每次0.1～0.3mg/kg，直接静脉推人。在两药合用时应注意呼吸抑制的可能。

　　3.脑水肿治疗

　　(1)甘露醇：首剂0.5～0.75g/kg静注，以后可用0.25～0.5g/kg·次，每4～6小时一次。

　　(2)呋塞米(速尿)：剂量每次lmg/kg，必要时4～6小时可重复应用。

　　(3)地塞米松：剂量每日0.5～lmg/kg，分次静滴，48小时后减量，一般仅用3～5天。目前对是否使用尚有争议。

　　4.脑功能恢复治疗病情稳定后尽早进行智能和体能的康复训练，必要时使用促进脑康复药物，有利于脑功能恢复，减少后遗症。

　　(1)胞二磷胆碱：剂量l00～125mg/d静滴，连用7～10天为l疗程，可用2～3疗程。

　　(2)脑活素：剂量l～2ml/d静滴或肌注，7～10天为l疗程，用2～3疗程。

　　(3)纳洛酮：剂量0.01～0.03mg/(kg·d)，静脉给药，疗程l4～18天。

　　(4)高压氧疗：每次1～1.5小时，10天为l疗程，共2～3疗程。