2013临床执业医师考试内科学辅导：创伤性动静脉瘘

　　动脉与伴行静脉同时受伤，使动脉与静脉交通，高压的动脉血直接流入静脉，形成循环短路，称为创伤性动静脉瘘。大多为穿透性损伤，如枪伤、刺伤等，少数也可由挫伤或医源性损伤引起。以下肢多见。

　　一、病理与病理生理

　　创伤性动静脉之间形成的瘘口，有洞口型、管状型和囊瘤型三种类型。受伤动、静脉紧密粘连，通过瘘而直接交通者谓洞口型;在动、静脉之间形成一个管道者为管状型;在瘘口部位伴有创伤性动脉瘤者称囊瘤型。

　　动静脉瘘可在受伤后立即出现，但大多在堵住动、静脉裂口的血块溶解后才出现。动脉血直接经瘘口流入静脉，静脉血流量明显增加，静脉压也明显增高，静脉逐渐扩张，静脉内膜增厚，纤维组织增生，形成动脉壁样改变，静脉高压，致深静脉回流困难，则浅静脉出现扩张，以增加肢体远侧血液回流。静脉高压及扩张，同时致瓣膜功能不全，进而交通支静脉也出现扩张及瓣膜功能不全，血液发生返流，更加重了浅静脉曲张。瘘近端动脉呈进行性扩张和伸长，动脉壁初期增厚，后期发生退行性改变，平滑肌纤维萎缩，弹力纤维减少，管壁变薄。远侧动脉因血流量减少而缩小，远侧肢体出现供血不足。动静脉瘘促使大量侧支循环形成，静脉侧支循环比动脉更多，浅表静脉广泛曲张。动脉血经瘘口直接流入静脉，回心血量增多，使心脏负荷加重，可出现心率加快、心脏扩大，甚至心力衰竭。动静脉瘘愈接近心脏，瘘口愈大，则心脏负荷愈重，早期即可出现心力衰竭。

　　二、诊断

　　患者均有明确受伤史，分析受伤时患者的体位和伤道的位置，可初步判断受伤的血管。伤肢远端有缺血表现，并出现肿胀和浅静脉曲张。受伤部位皮肤温度增高，有连续性隆隆样杂音和震颤，在收缩期增强。囊瘤型动静脉瘘，局部可扪及搏动性肿块。压迫瘘口或近端动脉，杂音及震颤可消失。瘘口附近明显浅静脉曲张，皮温增高，瘘口远端肢体发凉，动脉搏动减弱或消失。若瘘口较大或瘘口邻近心脏，常有心率增快、心脏扩大，脉压增宽和心力衰竭。手指压迫阻断瘘口后，可见心率减慢、脉压增加、称为Branham征阳性。

　　只要提高警惕，注意创伤史，一般诊断并不困难。瘘口附近静脉压及静脉血氧含量均有明显增高，有助于诊断。动脉造影时静脉立即显影，不但可以明确诊断，而且能了解瘘口的部位、病理类型及周围血管的病变情况，对手术方式的选择，也有重要价值，一般术前应常规检查。

　　三、治疗

　　(一)手术时机

　　创伤性动静脉瘘难以自行闭合，明确诊断后，都应尽早手术治疗，以免出现全身和局部循环障碍。若患者已有心力衰竭，术前应积极采取内科治疗，待好转后再手术。既往，多数学者主张等待测支循环建立，一般3～6个月后，再进行手术。因手术主要采用四头结扎和瘘的单纯切除术。近年来，由于血管外科的迅速发展，一般学者都主张早期手术。在受伤后即确诊为动静脉瘘者，可立即进行扩创、瘘切除及血管重建术。若伤后已5～7天，局部炎性水肿，血管壁脆弱，手术困难，且易并发感染，只要没有继发性出血与远段肢体濒将发生缺血坏死，应等待1～2月，待炎性水肿消退后，再进行手术。一般在受伤后1～2个月以上者，应及时进行手术。

　　(二)手术方法

　　1.闭合性手术

　　(1)动脉结扎术 结扎瘘口近侧的主干动脉，可能导致远侧肢体血液供应障碍，甚至发生缺血坏死，只有在并发心力衰竭、心内膜炎对手术耐受性很差的情况下应用。

　　(2)四头结扎术(动、静脉上、下端结扎术) 结扎瘘口上、下的动、静脉，适用于肘或膝以下的分支动静脉瘘。

　　2.血管重建术

　　(1)瘘口修补术 切开动脉或静脉，在管腔内修补瘘口后，缝合动脉或静脉。手术简便，但缝线留于血管腔内，易致血栓形成。

　　(2)瘘口切除血管重建术 瘘口切除后，动、静脉分别对端吻合，或行血管移植术。手术比较彻底，效果良好。