心脏病

　　1.类型：

　　(1)先天性心脏病

　　1)左向右分流型先天性心脏病

　　2)右向左分流型先天性心脏病：临床上以法洛四联症及艾森门格综合征最常见。

　　3)无分流型先天性心脏病

　　(2)风湿性心脏病

　　1)二尖瓣狭窄

　　2)二尖瓣关闭不全

　　3)主动脉瓣狭窄及关闭不全

　　(3)妊娠期高血压疾病性心脏病

　　(4)围产期心肌病：指发生于妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病。

　　(5)心肌炎：可发生于妊娠任何阶段。

　　2.并发症：

　　心力衰竭

　　亚急性感染性心内膜炎

　　静脉栓塞和肺栓塞

　　3.处理

　　心脏病育龄妇女：要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。

　　(1)妊娠期

　　不宜妊娠的处理--12周前终止妊娠、避孕;

　　继续妊娠的处理--加强检查、提前入院、预防心衰、心衰治疗;

　　一般医嘱：情绪、睡眠(≥10h)饮食(高蛋白)、体重(不超过12kg为宜)。

　　防治诱因：呼吸道感染、贫血;

　　心衰处理：地高辛(少、快、停)、易中毒;

　　妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后，再行产科处理，应放宽剖宫产指征。

　　(2)分娩期于妊娠晚期，应提前选择好适宜的分娩方式。

　　1)经阴道分娩：仅适用于心功能Ⅰ——Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好的孕妇，在严密监护下经阴道分娩。

　　2)剖宫产：对有产科指征及心功能Ⅲ——Ⅳ级者，均应择期剖宫产。近年主张对心脏病产妇放宽剖宫产指征。不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。

　　(3)产褥期

　　产后3日内，尤其产后24小时内，仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇须充分休息并密切监护。产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。心功能Ⅲ级及以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。

　　【进阶攻略】此讲考试重点，针对医师临床中也有很大的帮助，需要强化记忆，以免考试失分。

　　糖尿病

　　【进阶攻略】此内容以理解为主，文字较多，做题中举一反三，才是得分要点。

　　【考点精讲】

　　妊娠期糖代谢的特点及与糖尿病的相互影响

　　1.妊娠期糖代谢的特点

　　(1)妊娠早中期

　　1)孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。

　　2)孕妇肾血流量及肾小球滤过率均增加，糖的再吸收率不能相应增加，致部分孕妇排糖量增加。

　　3)雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。

　　4)孕妇空腹血糖较非孕妇低，易发生低血糖及酮症酸中毒。

　　(2)妊娠中、晚期

　　1)胎盘合成多种激素产生胰岛素抵抗，孕妇体内胰岛素分泌量相应增加。

　　2)胰岛素分泌受限的孕妇不能代偿这一生理变化而致血糖升高。

　　3)使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。

　　2.妊娠与糖尿病的相互影响

　　(1)妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病患者的病情加重。

　　(2)孕期和分娩过程，容易发生低血糖，甚至出现低血糖昏迷及酮症酸中毒。

　　(3)妊娠期高血压疾病发生率增高。

　　(4)孕妇易发生外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染及乳腺炎等。

　　(5)易发生流产和早产，甚至胎儿死亡。

　　(6)羊水过多和巨大胎儿发生率明显增多。

　　(7)胎儿生长受限(FGR)发生率增高。

　　(8)胚胎发育异常，胎儿畸形发生率增高;以心血管畸形和神经系统畸形最常见。

　　(9)新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。

　　(10)新生儿低血糖发生率增高。

　　临床表现及诊断

　　1.病史

　　有糖尿病高危因素，包括：

　　(1)糖尿病家族史、年龄>30岁、肥胖。

　　(2)巨大儿分娩史、无原因反复流产史、死胎、死产、胎儿畸形史。

　　(3)足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。

　　2.临床表现

　　(1)妊娠期有多饮、多食、多尿三多症状。

　　(2)外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作。

　　(3)孕妇体重>90kg。

　　(4)本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。

　　3.糖尿病合并妊娠的诊断

　　(1)妊娠前已确诊为糖尿病患者。

　　(2)妊娠前未进行过血糖检查，但肥胖、一级亲属患2型糖尿病、有GDM史或大于胎龄儿分娩史、患多囊卵巢综合征及妊娠早期空腹尿糖反复阳性，存在以下任何一项，应诊断为糖尿病合并妊娠。

　　1)空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)。

　　2)糖化血红蛋白(GHbAlc)≥6.5%。

　　3)伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L。

　　4)如果没有明确的高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/L，次日复测1)或2)阳性。

　　(3)不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验(OGTT)检查。

　　4.妊娠期糖尿病(GDM)的诊断

　　(1)葡萄糖耐量试验(OGTT)检查

　　1)75g葡萄糖耐量试验：试验前3日正常体力活动，每日进食碳水化合物不少于150g，实验前1日晚餐后禁食8——12小时。

　　2)5分钟内口服含25%葡萄糖水300ml。

　　3)分别抽取服糖前、服糖后1小时、服糖后2小时的静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。

　　4)诊断标准：空腹、服糖后1小时、服糖后2小时的血糖正常值分别为≤5.1mmol/L,≤10.0mmol/L、≤8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

　　(2)妊娠24——28周空腹血糖检查：≥5.1mmol/L者可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT;4.4mmol/L至≤5.1mmol/L者，做75gOGTT;≤4.4mmol/L者可暂不行75gOGTT。

　　(3)具有GDM高危因素的孕妇，首次OGTT正常者，在妊娠晚期可重复OGTT。

　　(4)妊娠28周后首次孕检者，建议初诊查空腹血糖或75gOGTT。

　　5.处理

　　(1)糖尿病患者可否妊娠的指标。

　　(2)孕期母儿监护。

　　(3)分娩时机：应尽量推迟终止妊娠的时机。

　　(4)分娩方式。

　　(5)产后处理：产褥期胰岛素用量应减少至分娩前1/3——1/2。

　　急性病毒性肝炎

　　病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起，分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型及输血传播型肝炎7个类型，以乙型肝炎最常见。病毒性肝炎是孕妇肝病和黄疸的最常见原因。

　　临床症状与体征妊娠期出现不能用早孕反应或其他原因解释的消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、乏力、畏寒、发热等，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。妊娠早中期可触及肝大，并有肝区叩击痛。

　　急性重症肝炎临床表现

　　(1)肝炎症状明显加重，出现食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，腹水等。

　　(2)黄疸迅速加深;出现肝臭气味，肝脏进行性缩小。

　　(3)肝功能明显异常：酶胆分离，白/球蛋白倒置，血清总胆红素值>171μmo1/L(10mg/dl)。

　　(4)DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因。

　　处理与预防

　　1.妊娠前咨询

　　(1)乙型肝炎疫苗接种：适用于HBV抗体阴性的育龄女性。

　　(2)感染HBV者在妊娠前应行肝功能、血清HBVDNA检测以及肝脏B型超声检査。

　　(3)抗病毒治疗：①孕前有抗病毒指征，首选干扰素，停药半年后可以妊娠;②抗病毒药物用替比夫定、替诺福韦，可持续使用至妊娠期。

　　(4)最佳的受孕时机是肝功能正常、血清HBVDNA低水平、肝脏B型超声无特殊改变。

　　2.妊娠期处理

　　(1)非重型肝炎

　　1)一般治疗

　　2)产科处理

　　(2)重型肝炎

　　1)护肝治疗

　　2)支持治疗

　　3)对症治疗

　　4)防治并发症

　　5)防治感染

　　6)早期识别、及时转送

　　7)产科处理

　　3.分娩方式及子宫切除

　　(1)剖宫产保留子宫：适于病情较轻、凝血功能较好、PTA近40%、子宫收缩良好、术中出血不多、探查肝脏缩小不明显者。可采用：①子宫动脉结扎;②B-lynch缝合术;③术中、术后应用促子宫收缩药物等防治产后出血。

　　(2)子宫次全切除：重型肝炎常发生产时、产后出血，必要时剖宫产同时行子宫次全切除术。在子宫下段部位行子宫次全切除手术，可明显改善预后。

　　(3)切口与盆腹腔处理：①取下腹正中纵切口，有利于术中出血处理及探查肝脏;②关腹前用无醇型安尔碘液浸泡盆腹腔数分钟，继之大量温生理盐水冲洗，以杀灭腹腔内细菌，清除腹腔内毒素。

　　4.围术期护理：①术前行中心静脉插管，建立静脉通路，监测中心静脉压;②留置导尿管，用精密尿袋测量尿量;③盆腔部位放置腹腔引流管;④腹部切口可用50%葡萄糖20ml加胰岛素8U局部浸润注射，以促进切口愈合;⑤无醇型安尔碘液行阴道冲洗;⑥注意口腔、腹部切口、腹腔引流管、导尿管、中心静脉插管、补液留置管等管道的护理;⑦术后继续抗感染、补充凝血因子、白蛋白、护肝对症支持治疗。

　　预防：

　　1.HBV母婴传播途径：(1)宫内感染(2)产时感染(3)产后感染。

　　2.HBV母婴传播阻断：血清HBVDNA超过106拷贝/ml时容易出现宫内感染，导致产后免疫阻断失败。进行规范的抗病毒治疗是治疗的关键，有利于病情稳定和减少母婴传播。

　　【进阶攻略】此内容并非考试重难点，简单了解即可，不需要识背，理解性掌握较易得分。

　　【易错易混辨析】妊娠早期应与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别;妊娠晚期应与子痫前期引起的肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝和妊娠期药物性肝损害相鉴别。

扫描/长按二维码可帮助考试通关

了解2019医师考试资讯

了解医师精选模拟试题

下载医师笔试历年真题

了解医师资格通关技巧

执业医师万题库下载丨微信搜"万题库执业医师考试"

　　相关推荐：

　　2019年口腔执业医师考试精选习题及答案汇总

　　2000-2019年口腔执业医师考试历年真题汇总

　　2019年口腔执业医师考试综合笔试复习资料汇总