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2017年公卫助理医师《流行病》章节讲义(39)

来源:考试吧 2017-01-19 13:59:47 要考试,上考试吧! 公卫助理医师题库
考试吧整理了“2017年公卫助理医师《流行病》章节讲义”,以供考生备考,更多内容请关注“考试吧执业医师”微信,或考试吧执业医师考试网。
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  第六节 因果关联的推断标准

  一、因果推断标准的发展

  (一)病因推断标准的发展:1. Henle-Koch原理(1882) 它作为病因推断标准的第一个里程碑,是由Henle(1840)首先提出,Koch后来扩展形成的。原始有4条:

  (1)在相应疾病患者中总是能检出该病原体(必要病因),

  (2)在其他疾病的患者中不能检出该病原体(效应特异性),

  (3)能从相应疾病患者中分离到该病原体,传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病(充分病因),

  (4)能从患该病动物中分离到相同病原体。有的书中表达为前3条。

  Koch补充说:即使某传染病不能传给动物,但只要病原体有规律的和排他性的存在(原理(1),(2)条),就能证实因果联系。该原理应用于传染病。

  2. 美国”“吸烟与健康报告”委员会提出标准(1964) 它作为病因推断标准的第二个里程碑,包括5条:

  (1)关联的时间顺序,

  (2)关联的强度,

  (3)关联的特异性,

  (4)关联的一致性或可重复性,

  (5)关联的连贯性或合理性(与现有理论知识的吻)。

  Hill因果关系标准(1965)有8条,是上一种标准的精细化;增加条目有3条:(1)剂量-反应关系,(2)生物学可能性,(3)实验证据。“生物学可能性”与上面的“关联的连贯性”基本雷同。

  3.“关联的特异性”标准应当放弃:从多因多果的观点看,特异性是错误的。

  4.广义的“关联”理解 广义的关联可包含相关的不同表现形式,如反映“剂量-反应关系”的积差相关或等级相关,以及反映“分布一致性”的生态学相关,而狭义的关联仅指分类(资料)相关。因此,多条关联强度的标准可以合并。

  (二)防治效应推断标准的发展:从实验设计上大致可分成三个阶段:

  1.单纯时间前后的临床病例观察: 指对处理前后比较或仅对处理后的单个或少数病例的临床观察,尤其是在传统医学的临床观察中。

  2.多病例的分组比较观察:指有处理组与比较组的临床观察。18世纪G. Berkeley提出对照临床试验的观点。

  3.随机化对照临床试验:严格意义上的对照组(控制组)必须涉及随机分配,一般认为B. Hill是随机化对照试验(RCT)之父。他设计的链霉素治疗肺结核效果评价方案,于1946年由英国医学研究会实施。

  二、常用的因果推断标准:包括病因推断和防治效应推断。

  (一)关联的时间顺序:如果怀疑病因(或防治处理)X引起疾病(或防治效应)Y(X→Y),则X必须发生于Y之前,这就是前因后果的时间顺序。在确定前因后果的时间顺序上,实验和队列研究最好,病例对照(用新病例)和生态学时间序列研究次之。横断面研究较差。

  (二)关联的强度:有时间先后的统计关联说明怀疑病因(暴露)可能为危险因素(流行病学层次的病因),而关联强度越大,是偏倚所致的可能性就越小。关联强度的测定,根据资料的性质或来源可以有:

  (1)优势比OR(病例对照研究),相对危险度RR(队列研究),预防分数PF或功效比例(实验研究)等反映分类资料关联指标。

  (2)剂量-反应关系:针对等级或连续性变量资料,等级OR或RR,各等级的绝对效应,等级相关系数和积差相关系数等。

  (3)生态学相关:利用群组(分析单位)资料来计算的相关系数,反映分布的一致性。

  (三)关联的可重复性:指关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到,除非有明确的理由来解释不同的结果。

  (四)关联的合理性:包括:

  (1)对于关联的解释与现有理论知识不矛盾,符合疾病的自然史和生物学,相当于客观评价。

  (2)研究者或评价者从自身的知识背景出发,支持因果假设的把握度,相当于主观评价。

  (五)研究设计的因果论证强度:较好的研究设计类型除了满足上述的时间顺序和可重复性,主要还能较好地控制各类偏倚的干扰,所获结论不易被后来的研究所否定。

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