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　　第六节 注意的问题

　　(一)临床依从性：是指患者执行医嘱的程度。

　　1.高依从性的基本前提：

　　(1)对所研究的疾病，其诊断必须正确。

　　(2)防治措施应正确有效。

　　(3)防治措施应利大于弊。

　　(4)要建立衡量依从性的方法，以测量依从性改善的数量变化。

　　(5)患者接受防治措施并坚持遵从医嘱，均应坚持自愿而不能勉强。

　　2.衡量依从性的方法

　　(1)计数患者剩余的处方药量衡量依从性。

　　(2) 药物水平测定的方法 利用生化方法检测服药者血、尿、或唾液等的药物浓度，以确定患者的依从性。

　　(3)从治疗的预期效果分析依从性：诊断正确，治疗合理，治疗效果与依从性之间应是正相关关系。

　　(4)直接询问病人：根据调查表询问患者，从答案中判断病人的服药情况。

　　3.低依从性的原因：

　　(1)患者文化素养及医学知识的限制。

　　(2)疾病的症状不明显或轻微，尚未影响患者的健康、生活和工作。

　　(3)因经济和社会的原因而不能接受有效、系统的治疗。

　　(4)某些治疗过于复杂或疗程太长，以致患者不易坚持。

　　(5)某些措施的毒副作用太大，使患者终止治疗。

　　(6)医务人员服务态度欠佳，或技术水平较低，使患者不满或失去信任。

　　(7) 就诊手续繁杂困难。

　　4、改善依从性的措施：

　　(1) 加强卫生宣教，提高患者对疾病及遵从医嘱的正确认识和提高医生人际的能力。

　　(2)防治措施力求简单方便。

　　(3)提高医疗技术水平。用药要高效低副作用。

　　(4)将服药习惯的养成与日常生活行为结合起来，使病人服用方便，不易遗忘。

　　(5)改进管理，使患者就医方便;改善医疗服务质量，取得病人充分合作。

　　(6)社会和家庭的关怀和支持。

　　(二)临床不一致性：

　　临床医生在工作中经常发生临床意见分歧即同一医生对同一病人连续几次检查结果，或者不同医生对同一病人的检查结果不相符，称为临床不一致性(clinical disagreement)。

　　1.临床不一致性的发生情况：

　　(1)采集病史中的不一致性：某些疾病的诊断治疗常依靠病人的主观描述，不同病人可能对同一种症状有不同的描述，不同的医生也可能对同种疾病或症状询问出不同的病史。

　　(2)体格检查中的不一致性：不同医生检查同一病人，或同一医生先后两次检查同一病人，有时结果就不一致。

　　(3)实验室检查中的不一致性：由于被检查对象的变异，检查者自身的变异，以及仪器、设备、试剂、条件等的变异均可造成结果不一致性。

　　(4)诊断和治疗中的不一致性：根据临床表现或症状确定诊断的疾病及对非典型病例的治疗发生意见分歧。

　　2.临床不一致性产生的原因：

　　(1)被检查者的生理、心理反应差异 如血压、脉博等常受多种因素的影响而发生改变。

　　(2)检查者的感觉的生理变异 不同医生的经验不同，视力、听力等亦有差别。

　　(3)检查的仪器、方法、试剂方面的问题，以及检查环境中的干扰因素等。3.减少临床不一致性的措施：(1)创造良好的诊断环境，保持整洁、安静、光线充足，不受任何干扰。

　　(2)加强责任心，建立良好的医患关系。

　　(3)加强人员训练，熟练掌握操作技术。

　　(4)统一检查、诊断和治疗标准。

　　(5)复查病史，引用旁证资料。

　　(6)邀请专家会诊，邀请不了解病情的医生会诊，以核实临床资料的准确性。

　　(7)应用适当的辅助检查技术。(8)在可能的条件下进行复查。

　　(三)安慰剂效应

　　安慰剂的剂型、大小、外观性状应与所研究的药物相同。使用安慰剂应当符合医学伦理道德。

　　(四)向均数回归(regression to the mean)

　　这是临床上见到的一种现象，即一些极端的临床症状或体征有向正常回归的现象，称为向均数回归。

　　例如血压水平处于特别高的病人中有5%的人，即使不治疗，过一段时间再测量血压时，也可能会降低一些。

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