一、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 根据1997年美国风湿病学会(ACR)诊断标准，下列10项中符合4项或以上者可诊断SLE：①颧部蝶形红斑;②盘状红斑;③光敏感;④口腔溃疡;⑤关节炎;⑥肾脏病：蛋白尿>+++(或>0.5g/d或细胞管型);⑦神经系统异常;癫痫或神经症状;⑧浆膜炎：胸膜炎或心包炎;⑨血液学异常：溶血性贫血或WBC减少或淋巴细胞减少或血小板减少;⑩抗dsDNA(+)或抗Sm(+)或抗磷脂抗体阳性;ANA(+)。

　　此患者符合关节炎、光过敏、血液学异常、肾脏病的表现，考虑为系统性红斑狼疮。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 抗核抗体(ANA)，对SLE的敏感性为95%，特异性仅65%，是SLE最佳筛选实验。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 大多数SLE患者尤其是在病情活动时需选用免疫抑制剂联合糖皮质激素治疗，有利于更好地控制SLE活动，保护重要脏器功能，减少复发，以及减少长期激素的需要量和副作用。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 SLE多见于年轻女性，发热和关节肌肉痛是最常见的症状;抗SSA抗体阳性提示与干燥综合征有关，约30%的SLE患者可继发性干燥综合征，符合患者出现口眼发干的表现;抗双链DNA是诊断SLE的重要抗体，与SLE活动性密切相关;几乎所有SLE的患者都有肾脏病理改变，可表现为尿蛋白及管型尿。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本例患者累及多系统，考虑适用免疫抑制剂+糖皮质激素治疗更易控制SLE活动;常用糖皮质激素+环磷酰胺，每4周冲击1次，缓解后换用吗替麦考酚酯维持治疗;E同为糖皮质激素+免疫抑制剂，但E属于狼疮肾炎维持阶段的首选药物。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 该患以肾病综合征为主要表现，但抗核抗体、抗dsDNA阳性，符合SLE继发狼疮肾炎。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 以肾病综合征为表现的狼疮肾炎病理改变多为膜性狼疮肾炎(Ⅴ型)。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 适宜的治疗是大剂量激素(每日予泼尼松加免疫抑制剂治疗)。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 D

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 类风湿关节炎是一大类关节疾病，特点是对称性、多发性小关节炎，其中类风湿结节是较特异的皮肤表现，多见于关节隆突部及受压部位的皮下。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者首先考虑类风湿关节炎，关节影像检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，故选A。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 类风湿关节炎的关节表现有晨僵、痛与压痛(关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，多呈对称性，时轻时重，疼痛的关节伴有压痛)，关节肿，关节畸形(多见于较晚期患者)，特殊关节，关节功能障碍，故选A。

　　二、案例分析

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 根据患者的临床表现和检查得出诊断。

　　【正确答案】 F

　　【答案解析】 强直性脊柱炎的分类标准：

　　(1)临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善;②腰椎额状面和矢状面活动受限;③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。

　　(2)放射学标准：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅱ-Ⅲ 级骶髂关节炎。

　　诊断标准：

　　(1)肯定AS：符合放射学标准和1项(及以 上)临床标准者。

　　可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床症状者。所以骶髂关节影像学检查对诊断最有帮助。

　　【正确答案】 CE

　　【答案解析】 AS的关节受累包括中轴关节和外周关节。中轴关节通常表现为腰骶痛或不适、晨僵等，少数患者可以颈、胸痛为首发表现。 晚期出现脊柱活动受限。外周关节受累以下肢大关节、非对称性、反复发作与缓解为特点。 AS的关节外表现包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统失常、IgA肾病等。故采集病史时 应对这些情况进行询问，以便对病情有全面的了解。此外，应注意和银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎、反应性关节炎相鉴别，故应询问大、小便及皮疹情况。突发第一跖趾关节红肿热痛是痛风的典型表现，双手关节对称性肿痛通常见于类风湿关节炎，均不是本病的关节受累特点。

　　【正确答案】 DF

　　【答案解析】 AS的治疗包括功能锻炼、非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、生物制剂。当有明显的全身症状或虹膜炎等脏器受累及关节症状特别严重时，可予糖皮质激素治疗。生物制剂对本病有疗效，但因其价格昂贵，很多患者不能承受。本病的治疗强调功能锻炼，非甾体抗炎药疗程要长，可持续2个月。可以加用改善病情抗风湿药，但大多数对中轴关节疗效差，对外周关节炎效果好。

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