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　　异常分娩

　　【例题】23岁，初产妇，身高160cm，孕40周，规律宫缩12小时，阴道检查：宫口开大5cm，先露=0，大囟在3点，小囟在9点，矢状缝向后靠近骶岬，盆腔后部空虚，诊断为

　　A.左枕横位，后不均倾

　　B.右枕横位，后不均倾

　　C.右枕横位，前不均倾

　　D.左枕横位，前不均倾

　　E.右枕横位，均倾入盆

　　参考答案：C

　　【例题】(1～2共用题干题)

　　产妇，31岁。宫口已开全，阴道检查胎头矢状缝与骨盆横径一致，小囟门在3点，大囟门在9点。

　　(1)属于哪种胎位

　　A.LOT

　　B.ROT

　　C.LOA

　　D.ROA

　　E.LOP

　　参考答案：A

　　(2)胎头向哪个方向转动才能娩出

　　A.顺时针转90度

　　B.逆时针转90度

　　C.逆时针转45度

　　D.顺时针转45度

　　E.不需转动

　　参考答案：B

　　【例题】关于临产后胎头呈前不均倾位的处理，下列哪项是恰当的

　　A.发现前不均倾位首先加强宫缩

　　B.人工破膜

　　C.等待产程自然进展，第二产程助产

　　D.不论胎儿大小均可试产

　　E.剖宫产

　　参考答案：E

　　『解题思路』一旦确诊为前不均倾位，除个别胎儿极小、宫缩强、骨盆宽大可给予短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束分娩。

　　【例题】初产妇，孕40周，规律阵痛9小时，向下屏气已2小时。阴道检查：宫口开全，矢状缝在左斜径上，小囟门在5点处，S=+1，胎心率158/分，规则，宫缩20秒，间歇5～6分钟，最理想的处理是

　　A.静滴催产素

　　B.胎头吸引器转胎位及牵引术

　　C.剖宫产

　　D.手法转胎头至正枕后位，产钳助产

　　E.安定10mg静注

　　参考答案：C

　　【案例分析题】

　　初孕妇，26岁，38周妊娠，见红伴不规律宫缩2天，查血压130/80mmHg，宫高36cm，腹围106cm，胎心150次/分，宫缩持续20～30秒，间隔6～8分钟，给予镇静剂宫缩仍存在，肛查宫口未开。

　　「印象」先兆临产2天、足月临产;

　　宫高、腹围大——双胎?羊水过多?巨大儿?

　　(1)本例正确的诊断是

　　A.38周妊娠临产(正确，宫缩规律，镇静剂不可抑制)

　　B.胎儿窘迫(错，不成立)

　　C.继发性宫缩乏力(错，不成立)

　　D.先兆临产(错，2天前先兆临产，现已经临产)

　　E.活跃期延长(错，证据不足)

　　F.胎盘早剥(错，证据不足)

　　参考答案：A

　　(2)产妇入院后给予哌替啶50mg肌注，休息2小时后宫缩好转，宫缩持续40秒，间隔2～3分钟，胎心140次/分，先露-1，宫口开大2cm，血压130/88mmHg。此时处理不当的是

　　A.随意体位(正确，第一产程、胎膜未破、先露已入盆，可随意体位)

　　B.每隔1小时听胎心 (正确，潜伏期1～2小时听一次胎心)

　　C.检查有无头盆不称(正确)

　　D.鼓励进食，增加能量(正确，常规检查)

　　E.静滴缩宫素加速产程(错，宫缩现在正常，没有给缩宫素的指征)

　　F.阴道放置地诺前列酮栓引产(错，无指征)

　　参考答案：EF

　　(3)临产17小时，宫缩减弱变稀疏，胎心156次/分，肛查宫口开大4cm，先露为+1，血压120/90mmHg，尿蛋白(-)，无自觉症状。此时正确诊断应是

　　A.胎儿窘迫(错，“胎心156次/分”)

　　B.原发性子宫收缩乏力(错，宫缩先好后差，为继发性)

　　C.潜伏期延长(错，没超过20小时)

　　D.活跃期延长(错，刚刚进活跃期)

　　E.继发性子宫收缩乏力(正确，“宫缩减弱变稀疏”)

　　F.妊娠期高血压疾病(错，无血压升高、尿蛋白阳性)

　　参考答案：E

　　(4)根据上述病情，此时不恰当的处理是

　　A.间断吸氧(正确，产程延长，给产妇吸氧可改善胎儿宫内状态)

　　B.左侧卧位(正确)

　　C.立即剖宫产终止妊娠(错误，无胎儿窘迫)

　　D.持续监测胎心变化(正确，必须的!)

　　E.阴道检查了解头盆关系(正确，找原因!)

　　F.根据检查结果选择加强宫缩的方法(永远正确的说法)

　　参考答案：C

　　(5)临产已20小时再检查，宫缩45秒，间隔3分钟，胎心监护显示胎心168次/分，频繁出现晚期减速，羊水黄绿色，血压144/90mmHg，阴道检查宫口开全，S+3，并见到拨露。此时的紧急处理是

　　A.降压药物(错误)

　　B.静滴缩宫素加速产程进展

　　(正确，产程中急性胎儿窘迫，应立即结束分娩，怎么快怎么来。“宫口开全，S+3”提示增强宫缩、产钳助产最快!)

　　C.静滴硫酸镁(错误)

　　D.会阴侧切，阴道助产 (正确，“上边推、下边拉!”)

　　E.立即行剖宫产术 (错误，此时阴道分娩最快)

　　F.不宜用胎头吸引术助产(错误，必要时可以用)

　　参考答案：BD

　　(6)该病例选择产钳助产，其适应证是

　　A.宫缩乏力，第二产程延长

　　B.妊娠合并心脏病、高血压等，需要缩短第二产程，减轻分娩负担

　　C.瘢痕子宫

　　D.胎儿窘迫，需短时间结束分娩(怎么快，怎么来!)

　　E.持续性枕横位、枕后位

　　F.头盆不称

　　参考答案：D

　　(7)该病例拟行产钳助产术，已具备的条件不包括

　　A.无明显头盆不撑

　　B.头先露

　　C.宫口开全

　　D.胎膜已破

　　E.胎头骨质部已达+3或以下

　　F.枕前位 (错误，无关选项)

　　参考答案：F

　　(8)该病例行产钳助产术后，应注意检查或预防的并发症是

　　A.产褥感染

　　B.颅骨骨折

　　C.头皮血肿

　　D.新生儿缺氧缺血性脑病(跟助产没有直接关系)

　　E.会阴裂伤程度

　　F.宫颈裂伤程度

　　参考答案：ABCEF

　　(9)结合该病例，试问产钳助产的操作步骤，正确的是

　　A.术前检查器械，术前导尿，阴道检查了解骨盆情况、胎方位、先露高低、宫口扩张情况，调整宫缩

　　B.行会阴神经阻滞麻醉，会阴侧斜切开

　　C.放置左叶、右叶产钳，沿胎头方向滑行

　　D.合拢钳扣，轻轻牵拉，确保产钳无滑脱

　　E.于宫缩时缓慢向外、向下牵拉，当枕部位于耻骨联合下方时，向上缓慢牵引，胎头枕部娩出后松开钳扣，取出产钳，娩出胎儿。

　　参考答案：ABCDE

　　【案例分析题】

　　初产妇，39周妊娠，规律宫缩2小时入院，估计胎儿体重3500g，查宫底剑下1指，左枕前位，胎心好，宫缩强，胎头跨耻征可疑阳性。

　　「印象」足月妊娠临产、可疑头盆不称(产道问题)

　　(1)下一步应重点强调哪些体格检查以判断是否可经阴道分娩

　　A.心电图

　　B.胎心监护

　　C.骨盆外测量(正确，测骨产道)

　　D.胎儿B超

　　E.阴道检查(正确，检查软产道)

　　F.骨盆内测量(正确，测骨产道)

　　参考答案：CEF

　　(2)此时让病人取双腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征为阴性，提示

　　A.骨盆入口平面狭窄(错，不随体位改变)

　　B.中骨盆狭窄(同上)

　　C.出口平面狭窄(同上)

　　D.均小骨盆(同上)

　　E.骨盆倾斜度异常(体位改变了，骨盆倾斜度改变)

　　F.骨盆倾斜度正常

　　参考答案：E

　　(3)骨盆外测量骶耻外径18cm，腕周径15cm，髂棘间径24cm，出口横径8.5cm，考虑为

　　A.骨盆入口平面临界性狭窄(正确，18cm→临界狭窄;<16cm→绝对狭窄)

　　B.骨盆入口平面相对性狭窄

　　C.骨盆入口平面绝对性狭窄

　　D.扁平骨盆 (正确，入口前后径窄为扁平骨盆)

　　E.佝偻病性扁平骨盆

　　F.正常骨盆

　　参考答案：AD

　　(4)目前正确处理为

　　A.阴道试产(正确，临界狭窄、相对狭窄→可试产;绝对狭窄→剖!)

　　B.人工破膜(错，胎头未入盆禁止破膜!)

　　C.行剖宫产术终止妊娠(错，试产2~4h不成功，考虑剖宫产)

　　D.缩宫素静点(错，题目提示宫缩强!)

　　E.重复阴道检查(错，无意义)

　　F.向患者及家属沟通(正确)

　　参考答案：AF

　　(5)观察4小时，产妇腹部检查，未能触及胎头，胎头已入盆，阴道检查：宫口开大4cm，行人工破膜，S=0～+1，胎头矢状缝位与骨盆入口横径一致，靠近骶岬盆腔后半部空虚，宫颈前唇水肿。宫缩规律，强度较前减弱。目前诊断为

　　A.相对头盆不称(正确)

　　B.继发性宫缩乏力(正确，“强度较前减弱”)

　　C.持续性枕横位(错，枕横位是有，“持续性枕横位”尚不成立)

　　D.活跃期停滞(错，无证据)

　　E.前不均倾位(正确，“矢状缝靠近骶岬盆腔后半部空虚”→歪脖子)

　　F.后不均倾位

　　参考答案：ABE

　　(6)下一步的处理措施为

　　A.产妇的髋关节屈曲

　　B.静滴缩宫素加强宫缩

　　C.产妇取蹲位分娩

　　D.剖宫产分娩(正确，前不均倾位不能经阴道分娩)

　　E.产钳助产

　　F.手转胎头至枕前位

　　参考答案：D

　　(7)该病例剖宫产分娩的手术指征是

　　A.头盆不称(正确，梗阻是剖宫产的绝对指征)

　　B.继发性宫缩乏力(错，不是剖宫产指征)

　　C.持续性枕横位(错，诊断证据不足)

　　D.活跃期停滞(错，诊断证据不足)

　　E.前不均倾位(正确，一旦诊断成立应剖宫产)

　　F.后不均倾位(错，诊断不成立)

　　参考答案：AE

　　(8)该病例剖宫产手术中，应注意的事项包括

　　A.胎头位置较低，取头时注意膀胱损伤

　　B.切开子宫下段时，应用手抵住胎肩，朝子宫方向推送，使胎头侧屈得到;纠正，防止前臂脱出(正确)

　　C.娩出胎头时，用手食指钩住胎儿口，使之转向前方，以枕后位娩出(正确)

　　D.胎头前顶骨紧嵌在耻骨联合后方，需助手阴道内上推胎头，协助胎头娩出

　　E.子宫下段纵切口有助于胎儿娩出

　　参考答案：BC

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