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　　蛋白尿的概述和病因

　　蛋白尿是指尿中有逾于正常量蛋白排出而言。正常人尿中即可有少量蛋白，但常规尿检多呈阴性。多种肾小球病有不同量的尿蛋白，且部分蛋白尿本身可并无临床症状，易被忽视，特别是近年注意到持续蛋白尿本身即有可能造成进行性肾损害，故蛋白尿应引起临床重视。

　　一、蛋白尿常见的病因

　　其病因可列于下：

　　1.肾小球性蛋白尿 由于肾小球滤过膜通透性增加，或血流动力学改变致蛋白漏出增加。

　　(1)原发性肾小球疾病。

　　(2)继发性肾小球疾病。

　　(3)功能性蛋白尿(发热、运动后、体位性)。

　　2.肾小管蛋白尿 因肾小管病变对蛋白回吸收下降而致。

　　(1)毒素、药物，如汞、铅、镉、过期四环素、氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、环孢霉素A、维生素D、精氨酸或赖氨酸输注。

　　(2)小管间质性病(主要和显著的近曲小管受累)：如红斑狼疮、间质性肾炎。

　　(3)先天性：巴特综合征、范可尼综合征，Dent病。

　　(4)全身性代谢病:胱氨酸病、半乳糖血症、糖原累积病、肝豆状核变性、高草酸尿症。

　　3.溢出性蛋白尿 血浆中异常蛋白过多，经肾小球滤出而溢于尿中。如血红蛋白尿、肌红蛋白尿、多发骨髓瘤、轻链淀粉样变(也见肾小球性蛋白尿)。

　　4.组织性蛋白尿 肾本身结构蛋白或其排泌之蛋白见于尿中。如TH蛋白、尿路急性感染、尿路上皮肿瘤。

　　蛋白尿的诊断步骤

　　当尿中检出逾于常量之蛋白时即为蛋白尿。临床上需进一步进行病因诊断以指导治疗。为此，一方面对尿检所见应有一正确的评估，另一方面需进行详尽的病史、体检分析及其他辅助检查，现分述于下：

　　1.尿蛋白本身之评估：对常规应用的尿蛋白定性检查结果应有恰当评估，包括除外假阳性。临床常用的三种定性检查方法为：

　　(1)干化学试带法:本法灵敏度为0.15～0.3g/L，本法主要对白蛋白起反应，对球蛋白敏感性为白蛋白的1/50～1/100。且pH>9.0的碱性尿可假阳性。此外尚可受其他因素影响，如革兰阴性菌、去污剂、含氨盐的皮肤清洁剂或尿液过分浓缩。

　　(2)磺基水杨酸法:敏感度高，可检出0.05～0.1g的蛋白尿，对白蛋白、球蛋白、本周蛋白均可发生反应(对白蛋白灵敏度比球蛋白约高1倍)，但当尿中有高尿酸、草酸盐、黏蛋白或青霉素钾盐≥4万U/ml、SMZ≥200g/L、PAS≥50g/L、有机碘造影剂时可致明显混浊反应。

　　(3)加热乙酸法检出灵敏度0.15g/L，除本周蛋白外所有蛋白均沉淀，准确性好。

　　当确定为蛋白尿后应进行24小时尿蛋白定量检查，此常视为尿蛋白诊断之金标准。

　　在了解尿中蛋白量的同时还应注意其组分，主要是区别肾小球性或肾小管性，此对鉴别诊断有重要价值。此见前述。一般而言肾小管性者，其尿蛋白定量多<1g/L，且可伴其他肾小管功能改变，如稀释浓缩功能，尿液酸化功能，以及出现糖尿、氨基酸尿等。也可进行尿液蛋白电泳检查。

　　2.病史搜集：应特别注意有无肾小球或肾小管疾病史如水肿、头痛、多饮、多尿、尿频、尿痛、关节痛、皮疹、视力、听力障碍等。既往史包括新生儿期羊水过多或少、生长发育情况;家族史有无严重肾脏病、肾功能衰竭病史等。

　　3.体格检查：详尽之全身检查，特别是一般情况、生命体征(特别是血压患儿身长、体重应标注于正常生长曲线之表格上，以评价其及生长状态。眼底检查有时也需进行。

　　多种疾病或于某一病期表现为单纯性蛋白尿，为探讨病因，应综合病史、体检、尿分析、肾功能及必要的X线、B超等综合分析。有些肾小球性及某些小管间质病需进行肾活检以明确病因，指导治疗。

　　肾穿刺之指征:①尿蛋白达肾病水平[即>50mg/(kg·d)]或随访过程中逐步升高者;

　　②由体位性发展至持续性者;③在随访中又发生血尿、水肿、高血压等症状者;④逐步发生肾功能改变者。

　　临床上蛋白尿的常见类型

　　1.功能性蛋白尿：此为一良性、暂时性蛋白尿，肾脏本身无器质性病变。此种尿蛋白量较少，通常<1g/24小时，且以白蛋白为主。常见于发热、剧烈运动、冷水浴后、心力衰竭的患儿。通常于致病诱因去除后，蛋白尿亦随之消失。其发病原理可能是肾小球血流动力学改变或伴有肾小球滤过膜通透性暂时可逆性增高而致。

　　2.直立性蛋白尿：又称体位性蛋白尿，指平卧位时尿蛋白阴性，而取直立位时则出现蛋白尿而言。多见于青春期前后，发生率各家报道不一(2%～5%)。此种多无临床症状，而于体检中发现。无既往肾脏病史，也无和肾脏病有关的全身性疾病，临床上多见于瘦长体型小儿，无血尿、浮肿、高血压、化验检查除直立性蛋白尿外，肾功能、血生化检查正常。其发生机制可能是于直立位时有肾静脉或淋巴回流受阻，致肾血流动力学改变、蛋白滤过增加而致。如见于肾下垂或左肾静脉受压综合征(胡桃夹现象)者。本病预后良好，大多于数年后尿蛋白消失，但少数后转为持续性蛋白尿。故此类患儿应定期随访，有变化时行肾穿刺检查以除外器质性肾脏病之可能。

　　3.孤立性蛋白尿：是指尿中除仅有逾量蛋白排出外，无其他异常。

　　临床上对此类患儿应尽量查找可能的病因，对病因诊断困难者应行密切随访，有些病例于随访过程中逐渐出现某些具有病因诊断的线索(如出现血尿、高血压、或蛋白量进行性增加，或肾功改变等)，必要时行肾活检以明确病因。

　　4.微量白蛋白尿：此指常规检测未能测出，但白蛋白已增多的情况，通常于成人中指尿中白蛋白24小时排出30～300mg者，也可界定为尿中白蛋白排出30～200mg/g肌酐。此最早用于监测糖尿病早期肾小球功能受损(如糖尿病、高血压肾受累)以及肾毒性药物之监测。儿科已有报道肥胖儿"肥胖相关性肾小球病"中早期即呈现微量白蛋白增高。

　　5.其他由明确肾小球、肾小管疾病引发的蛋白尿如前"病因"部分所述者，其临床表现及防治见有关章节，不再赘述。

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