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护理评估

　　一、收集资料的目的

　　病人的健康资料是确立护理活动方向的依据。因此客观、完整地收集资料有利于护士准确地确立护理诊断和制定护理计划，明确护理活动的方向。将评估贯穿于护理全过程，有利于病人的健康动态资料，指导护理计划的修改和补充。

　　二、资料的类型

　　1.主观资料——病人的主诉是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。

　　2.客观资料——是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。

　　三、资料的来源

　　1.病人：是健康资料的主要来源。

　　2.病人家属、抚养人及关系密切的朋友、同事等。

　　3.有关保健人员，如主治医师、营养师、心理医师等。

　　4.病案记录、有关的实验室检查、既往健康记录、儿童预防接种记录等。

　　5.体格检查所见。

　　6.医疗和护理的有关文献资料。

　　四、资料的内容

　　1.病人的一般资料——主要有病人的姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、婚姻状态、家庭住址、宗教信仰、联系人等。

　　2.现在健康状况——此次发病情况、住院目的、入院方式及医疗诊断等。

　　3.过去健康状况——既往患病史、家族病史、过敏史、住院史、手术史、婚育史等。

　　4.生活状况及自理程度——如饮食、睡眠或休息、排泄、清洁卫生、自理能力、活动方式等。

　　5.护理体检——包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况及心、肺、肝、肾的主要阳性体征。

　　6.心理状况——如性格特征、情绪状态、对疾病的认识和态度、康复信心、对护理的要求、希望达到的健康状态、应对能力等。

　　7.社会状况——工作环境、医疗保健待遇、经济状况、家属成员对病人患病的态度及对疾病的了解和认识等。

　　8.近期的应激事件——如失业、丧偶、离婚、家人生病等。

　　五、收集资料的方法

　　1.观察：是护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法。包括视觉观察、触觉观察、听觉观察、嗅觉观察

　　2.交谈：护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。

　　(1)目的：有助于获得可靠、全面的病人健康资料;沟通感情，建立良好的护患关系;及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息;为病人提供心理支持。

　　(2)方式

　　①正式交谈：按护患双方预先拟定的计划进行的交谈。常用于病史采集。

　　②非正式交谈：在日常工作中与病人进行的随机交谈。此方式可使人感到轻松、自然，有助于护士了解病人的真实感受。

　　(3)交谈要点：交谈环境舒适、安静，有利于保护病人的隐私;向病人明示谈话的目的和所需的时间;抓住主题，引导交谈;注意倾听，及时反馈;语句表达清晰，语意明确，语速适当;谈毕小结。

　　3.查阅：在评估前及护理活动中，护士需要随时查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果。

　　六、资料的组织及记录

　　1.组织——将收集的健康资料按一定的方法进行分类，并检查有无遗漏的过程。

　　2.记录

　　(1)及时记录。

　　(2)客观记录病人的叙述和临床所见。

　　(3)客观资料用可测量的词描述，主观资料记录病人原话。

　　(4)记录要简洁、清晰、准确使用医学术语。

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