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护理评价部分

　　一、概念：评价是将病人的健康状态与预定目标进行比较并做出判断的过程。

　　二、资料的比较与判断

　　1.目标实现的程度——将病人目前的健康状态与预定目标进行比较，其实现的程度有三种：目标完全实现;目标部分实现;目标未实现。

　　2.分析目标未能实现的原因——常见原因有：原始资料不充足;诊断不确切;目标不恰当;护理措施设计不当或执行不得力等。

　　三、修订护理计划

　　(1)根据目标实现的程度，修订计划有三种情况：

　　1.完全达标时，护理计划停止;

　　2.部分达标时，护理诊断正确可继续执行护理计划;

　　3.未达标时，重新评价后修改护理计划。

　　(2)评价还贯穿于护理程序的四个阶段。

　　1.在评估阶段，评价资料的完整性;

　　2.在诊断阶段，评价护理诊断的正确性、全面性，诊断与资料的统一性;

　　3.在计划阶段，评价护理诊断排序的合理性、目标及措施的可行性;

　　4.在实施阶段，评价护理措施执行的准确性及效果等。

　　护理诊断是随病人的身心变化而变化的，因此护理计划也是动态的，需要不断增加新的护理内容。

急诊的护理工作

　　一、预诊分诊

　　预检护士要掌握急诊就诊标准，做到一问、二看、三检查、四分诊。

　　(1)遇有危重病人立即通知值班医生及抢救室护士;

　　(2)遇意外灾害事件应立即通知护士长及医务部;

　　(3)遇有法律纠纷、刑事案件、交通事故等，应迅速报告医院保卫部门或与公安部门取得联系，请家属或陪送者留下。

　　二、抢救工作

　　(1)物品准备

　　①一般诊疗及护理物品。

　　②无菌物品及各类无菌急救包。

　　③抢救器械：中心供氧系统、吸引器、除颤器、心脏起搏器、心电监护仪、呼吸机、洗胃机等，条件许可备X线机、手术床、多功能抢救床。

　　④抢救药品：中枢神经兴奋剂、镇静剂、镇痛药、抗休克药、抗心力衰竭药、抗心律失常药、抗过敏药，各种止血药、激素、解毒药、止喘药以及纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调药物，和各种静脉制剂、局部麻醉药及抗生素等。并备有简明扼要的说明卡片。

　　⑤通讯设备：设有自动传呼系统、对讲机、电话等。

　　一切抢救物品要做到"五定"，即定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒和灭菌、定期检查维修，使急救物品完好率达100%.护士必须熟知抢救物品性能和使用方法，并且能排除一般性故障。

　　(2)配合抢救

　　①严格按抢救程序、操作规程实施抢救措施，应做到分秒必争。医生未到抢救现场之前，护士应根据病情做出初步判断，并给予紧急处理，如测血压、吸痰、给氧、止血、配血、建立静脉通道、实施人工呼吸、胸外心脏按压等;医生到达后，立即报告处理情况及病情，正确执行医嘱，积极配合抢救，严密观察病情变化，为医生提供抢救资料。

　　②做好抢救记录，严格查对制度。要求抢救记录字迹清晰、及时、准确;必须注明时间，包括病人和医生到达时间、抢救措施实施及停止时间;记录执行医嘱的内容及病情的动态化。

　　③抢救中在执行口头医嘱时必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行。抢救完毕后，请医生及时补写医嘱和处方。抢救中使用的药品空瓶、空液体瓶、输血空袋等应集中放置，需经两人核对是否与医嘱相符后方可弃去。

　　三、留观室

　　又称急诊观察室。设有一定数量的观察床，收治已明确诊断或暂不能确诊以及病情危重但暂时住院困难的病人。留观时间一般是3～7天。留观室护理工作是：

　　(1)入室登记，建立病案，认真填写各项记录，书写病情报告。

　　(2)主动巡视与观察病情，及时完成医嘱，加强生活及心理护理。

　　(3)做好出入室病人及家属的管理工作。

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