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2017年卫生资格《妇产科主治医师》精编讲义(19)

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  胎盘与胎膜异常

  一、前置胎盘

  正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。妊娠28周后,若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口,位置低于胎先露部,称为前置胎盘。

  胎盘位于子宫下段,胎盘边缘极为接近但未到达宫颈内口,称为低置胎盘。

  1.病因

  l 子宫内膜病变或损伤

  l 胎盘异常

  l 受精卵滋养层发育迟缓

  2.分类

  l 完全性前置胎盘(中央性前置胎盘):胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

  l 部分性前置胎盘: 胎盘组织部分覆盖宫颈内口。

  l 边缘性前置胎盘: 胎盘下缘附着于子宫下段,下缘到达宫颈内口,但并未超越宫颈内口。

  3.典型症状为妊娠晚期无痛性阴道流血。

  4.超声检查是主要诊断依据。

  5.对母儿影响:产时、产后出血,植入性胎盘,产褥感染,围产儿预后不良。

  6.处理:抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。

  l 期待疗法:适用于妊娠<34周、胎儿体重<2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。

  l 一般处理:侧卧位绝对卧床休息,禁止性生活、阴道检查及肛检,监护胎儿宫内情况,每日间断吸氧,纠正孕妇贫血。

  l 药物治疗:必要时给予地西泮等镇静剂。

  l 紧急转运:凶险性前置胎盘要转诊到有条件的医院。

  l 终止妊娠:

  二、胎盘早剥

  妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘剥离。

  1.病因

  l 孕妇血管病变

  l 宫腔内压力骤减

  l 机械性因素

  l 其他高危因素:高龄孕妇、吸烟等

  2.病理及病理生理改变:底蜕膜出血并形成血肿,使胎盘从附着处分离。按病理分为显性剥离、隐形剥离、混合型出血。

  3.临床表现及分类

  Ⅰ度:以外出血为主,多见于分娩期,胎盘剥离面积小,常无腹痛或腹痛轻微,贫血体征不明显。腹部检查见子宫软,大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心率正常,产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。

  Ⅱ度:胎盘剥离面1/3左右,常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛,无阴道流血或流血量不多。腹部检查见子宫大于妊娠周数,宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显,宫缩有间歇,胎位可扪及,胎儿存活。

  Ⅲ度:胎盘剥离面超过胎盘面积1/2,临床表现较II度加重。可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。腹部检查见子宫硬如板状,宫锁间歇时不能松弛,胎位扪不清,胎心消失。

  4.诊断根据病史、临床表现结合超声检查。

  5. 并发症:胎儿宫内死亡;弥漫性血管内凝血;产后出血;急性肾衰竭;羊水栓塞

  6.治疗:

  l 纠正休克:建立静脉通道,迅速补充血容量,改善血液循环。

  l 及时终止妊娠:

  ⑴阴道分娩:Ⅰ度患者,一般情况良好,病情较轻,以外出血为主,宫口已扩张,估计短时间内可结束分娩,应经阴道分娩。

  ⑵剖宫产:适用于:①Ⅱ度胎盘早剥,不能在短时间内结束分娩者;

  ②Ⅰ度胎盘早剥,出现胎儿窘迫征象者;

  ③Ⅲ度胎盘早剥,产妇病情恶化,胎儿已死,不能立即分娩者;

  ④破膜后产程无进展者。

  l 并发症的处理

  三、胎膜早破

  临产前发生胎膜破裂称胎膜早破,孕周越小,围生儿预后越差,常引起早产及母婴感染。

  1.病因:生殖道感染;羊膜腔压力增高;胎膜受力不均;营养因素;其他如羊膜穿刺不当等。

  2.主要症状为临产前突感较多液体从阴道流出。

  3.窥器检查见阴道后穹窿有羊水积聚或有羊水子宫口流出可以确诊。

  4.治疗:妊娠<24周的孕妇应终止妊娠;妊娠28~35周的孕妇若胎肺不成熟,无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗,但必须排除绒毛膜羊膜炎;若胎肺成熟或有明显感染时,应立即终止妊娠;对胎儿窘迫的孕妇,妊娠>36周,终止妊娠。

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