点击查看：2015年执业护士考试《护理管理》复习笔记30套

　　护理文件书写的质量标准

　　护理文件包括体温单、医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单等。

　　护理记录书写客观、真实、可靠、准确、及时、完整，体现以患者为中心.使用碳素或蓝黑色水笔书写，病情描述确切、简要、动态反映病情变化，重点突出，运用医学术语。字迹清晰、端正、无错别字，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。体温单绘制清晰，不间断、无漏项。执行医嘱时间准确，双人签名。医院有护理文件书写规范，病历统一归档。

　　质量缺陷的预防和处理

　　护理质量缺陷的控制关键在预防。预防为主的思想是整个质量管理的核心。运用风险管理的措施有效降低护理缺陷的发生。

　　认真履行差错事故上报制度。发生护理事故后，当事人应立即报告科室护士长及科室领导，科室护士长应立即向护理部报告，护理部应随即报告给医务处或者相关医院负责人。发生严重差错或者事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的可疑药品、器械等，不得擅自涂改销毁。派专人妥善保管有关的各种原始资料和物品，需要时封存病历。立即进行调查核实和处理，并上报上级卫生管理部门。

　　发生护理差错后，当事人应立即报告护士长及科室相关领导，护士长应在24小时内填写报表上报护理部。护理单元应在一定时间内组织护理人员认真讨论发生差错的原因，分析、提出处理和改进措施。护理部应根据科室上报材料，深入临床进行核实调查，作出原因分析，帮助临床找出改进的方法和措施，改进工作。科室及护理部应进行差错登记，定期对一定阶段的差错统计分析。

　　对发生护理差错事故的当事人，可根据发生问题情节的严重程度。给予口头批评、通报批评、书面检讨、情节严重者给予处分、经济处罚、辞退等处理。

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