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执业护士考试
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护理文书管理的基本原则

  1)护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准,危重患者护理记录随时检查,保证记录的真实性。

  2)护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。

  3)护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使用护士层级(权限)、书写内容和方法。

  4)护理文书是解决医疗事故争议的重要证据,每个护士要重视自己的法律权利,做好住院病历的管理。病历车加锁,注意防止病历资料被偷窃、抢夺。

  5)护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规范》的要求严格管理,健全相关资料的保存制度,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性,纳入病案资料一并保存。

  ①住院病历:一般由医院管理,病人有权复印其中客观部分的资料,主观部分的资料在发生争议时,共同封存。

  ②门诊病历:在医疗机构建成有病历档案的门诊病人,由医疗机构保管,未建有病历档案的,由病人自己保管。

  6)提供法律凭证的护理资料的复印:可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单,不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。

  7)各病区要妥善保管医嘱执行单,严格执行行“谁执行谁签名”的规定,各种执行单保管时间为一年,按照时间顺序放置,以利于查询。

  8)各护理单元可根据专科特点,提出修改护理文件书写格式的要求,经过医院护理部同意后,方可在临床使用。

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