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　　考点：肠疾疾病病人的护理

　　空肠、回肠的血液供应来自肠系膜上动脉，静脉分布与动脉相似，最后汇入门静脉。由于阑尾的神经传入脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病初期，常表现为该脊神经所分布区域的脐周牵涉痛。

　　急性阑尾炎

　　1、病因

　　阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见病因

　　2、临床表现

　　典型症状是转移性右下腹疼痛;最重要的体征是右下腹固定的压痛;腰大肌试验引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位置较深，炎症波及腰大肌;闭孔内肌试验引起右下腹疼痛者为阳性，提示靠近闭孔内肌的阑尾发炎;结肠充气试验阳性

　　3、辅助检查

　　B超;CT扫描有助于阑尾周围脓肿的诊断

　　4、治疗原则

　　急性阑尾炎诊断明确后，应及早施行阑尾切除术

　　护理措施

　　1、术前护理

　　急性阑尾炎发作期应卧床休息，取半卧位;禁食;应用有效抗生素控制感染。禁用吗啡或哌替啶，禁服泻药及灌肠

　　2、术后护理

　　术后1~2日禁食，待肠鸣音恢复、肛门排气后进食;保持引流管通畅;保持伤口敷料清洁、干燥不脱落;鼓励病人早期床上或下床活动;阑尾周围脓肿病人出院后3个月，再次住院做阑尾切除术

　　特殊类型阑尾炎的特点

　　1、小儿急性阑尾炎

　　①临床表现

　　病史诉说不清;常无典型的转移性右下腹疼痛，右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿急性阑尾炎的重要体征;病情发展快且较重;穿孔率高，并发症和死亡率也较高

　　②治疗原则

　　及早手术治疗

　　2、老年人急性阑尾炎

　　①临床表现

　　主诉腹痛不严重，体征不典型;症状与病理改变不一致;易坏死穿孔，引起腹膜炎;病情复杂严重

　　②治疗原则

　　一旦诊断明确应及时手术;同时注意处理伴发的内科疾病

　　3、妊娠期急性阑尾炎

　　①临床表现

　　腹部症状、体征不典型，腹痛和压痛部位随子宫增大而上移;大网膜不易包裹，炎症不易局限;炎症刺激子宫，易诱发流产或早产

　　②治疗原则

　　早期阑尾切除为主，围手术期应加用黄体酮。临产期的急性阑尾炎并发阑尾穿孔，或全身感染症状严重者，可考虑经腹剖宫产术，同时行阑尾切除术

　　肠梗阻

　　1、症状

　　腹痛：机械性肠梗阻的腹痛特点是阵发性剧烈腹痛;绞窄性肠梗阻腹痛往往为持续性腹痛伴有阵发性加重;麻痹性肠梗阻呈持续性胀痛

　　呕吐：高位肠梗阻时呕吐早且频繁，呕吐物为胃及十二指肠内容物;低位肠梗阻呕吐迟而少，呕吐物为带臭味的粪样物;麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性;若呕吐物呈棕褐色或血性，表明肠管有血运障碍

　　腹胀：高位肠梗阻时腹胀不明显，低位梗阻腹胀明显;麻痹性肠梗阻为均匀性全腹胀;腹胀不对称为绞窄性肠梗阻的特征

　　排便排气停止：绞窄性肠梗阻，可排出血性黏液样便粪便

　　2、体征

　　单纯性肠梗阻可见肠型和蠕动波，麻痹性肠梗阻时全腹膨隆，肠扭转时腹胀不对称。

　　单纯性肠梗阻腹部轻压痛，无腹膜刺激征，绞窄性肠梗阻腹部有固定性压痛和腹膜刺激征，可触及有压痛的肠袢包块。

　　绞窄性肠梗阻时腹腔内有渗液，可有移动性浊音。

　　机械性肠梗阻时，可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，麻痹性肠梗阻时则肠鸣音减弱或消失

　　3、辅助检查

　　X线检查一般在肠梗阻发生4~6小时后，立位或侧卧位腹部平片可见多个阶梯状排列的气液平面;绞窄性肠梗阻可见孤立、突出胀大的肠袢，且不受体位、时间的影响或有假肿瘤阴影;直肠指诊若指套染血，提示有绞窄性肠梗阻发生

　　几种常见的机械性肠梗阻

　　1、蛔虫性肠梗阻

　　主要表现为脐周阵发性疼痛或呕吐，可有吐蛔虫或便蛔虫的病史，腹胀不明显，但腹部常扪及可以变形、变位的条索状肿块，肠鸣音亢进，腹部X线有成团的虫体阴影

　　2、肠扭转

　　表现为突发脐周剧烈绞痛，腹痛常牵涉腰背痛，频繁呕吐，腹胀不对称，病人早期即可发生休克

　　3、肠套叠

　　以回肠末端套入结肠最多见。多见于2岁以内的儿童，常为突然发作剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐和果酱样血便，腹部可扪及腊肠形、稍有压痛的腹部肿块。X线检查可见杯口状阴影

　　4、粘连性肠梗阻

　　临床上有典型的机械性肠梗阻表现

　　肠瘘的非手术治疗护理

　　1、一般护理

　　取低半卧位，加强营养支持;做好心理护理

　　2、负圧引流护理

　　调节负压4~6.6kPa，每天等渗盐水冲洗液量3000~5000ml，若肠液黏稠，应加快冲洗速度;保持引流通畅

　　3、堵瘘的护理

　　应及时清除溢出的肠液，并及时更换敷料，瘘口周围涂氧化锌软膏保护皮肤

　　大肠癌

　　1、临床表现

　　结肠癌：最早出现的症状是排便习惯及粪便性状改变，多表现为排便次数增加，腹泻、便秘、粪便中带脓血或黏液

　　直肠癌：早期主要表现为排便习惯改变和便血，病人便意频繁、便前肛门下坠感、里急后重、排便不尽感

　　2、辅助检查

　　大便潜血试验是大肠癌初筛检查;直肠指诊是直肠癌最重要、简便易行的检查

　　3、治疗原则

　　手术切除为主，配合放疗、化疗的综合疗法

　　大肠癌的术前护理

　　1、一般护理

　　给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食

　　2、肠道准备

　　控制饮食：术前2~3天流质，术前禁食12小时，禁水4小时;服用药物：口服肠道不易吸收的抗菌药和维生素K;全肠道灌洗法：于术前12~14小时开始服用37℃左右等渗平衡电解质溶液，总灌洗量不少于6000ml

　　3、手术日

　　术日晨放置胃管和留置导尿管，若癌肿侵及阴道后壁，术前3天每晚阴道冲洗

　　大肠癌的术后护理

　　1、一般护理

　　造口开放后拔出胃管，始进流质，1周后改为少渣饮食，2周左右方可进普食

　　2、结肠造口护理

　　造口开放前用凡士林或生理盐水纱布外敷造口，敷料浸湿后及时更换敷料;左侧卧位，并用塑料薄膜将腹部切口与造瘘口隔开;造口每次排便后，以凡士林油纱布覆盖外翻的肠黏膜，清洗消毒造口周围皮肤并涂抹氧化锌软膏;造口袋内充满1/3排泄物，应更换造口袋;为预防造口狭窄，造口拆线后肛门扩张每日一次;会阴部切口于术后4~7天开始给予1:5000高锰酸钾溶液坐浴每天两次;术后7~10天不可灌肠以免影响吻合口愈合

　　3、健康指导

　　坚持术后化疗，3~6个月门诊复查一次;指导病人每1~2周扩张造口一次，持续3个月，以防人工肛门狭窄

　　练习题：

　　1.男性，18岁，饭后剧烈运动后突然出现剧烈腹痛，向腰背部放射、呕吐，应考虑为

　　A.肠扭转

　　B.肠套叠

　　C.肠粘连

　　D.肠肿瘤

　　E.肠系膜动脉栓塞

　　2.女士，18岁。进饱餐后2小时，感上腹部疼痛，6小时后转移至右下腹，并有一固定压痛点，T38.5℃，P118次/分，R28次/分，WBC13.2×10^9/L，中性粒细胞0.90，诊断为急性阑尾炎，需行急诊手术，在术前准备中哪项是操作禁忌

　　A.备皮

　　B.药物过敏试验

　　C.禁食、禁饮

　　D.灌肠

　　E.保证睡眠和休息

　　3.某病人，阵发性脐周痛，恶心，频繁呕吐，明显口渴，尿少，脉率96次/min，血压110/70mmHg，轻度腹胀，可见肠型，右侧腹部轻压痛，肠鸣音亢进，上半年行阑尾切除术，诊断为粘连性肠梗阻，给予禁食、胃肠减压，输液，抗生素等非手术疗法。给予的体位是

　　A.平卧位

　　B.半卧位

　　C.去枕平卧位

　　D.右侧卧位

　　E.左侧卧位

　　4.女性，45岁，转移性右下腹痛3天，诊断为急性阑尾炎，出现畏寒、高热、黄疸，该病人有可能发生了

　　A.门静脉炎

　　B.胆囊炎

　　C.胆管炎

　　D.脓毒血症

　　E.肝炎

　　5.一幼儿，2岁。断乳后突然发生阵发性腹痛，哭闹不安，伴有呕吐和果酱样大便排出，经检查确诊为肠套叠并收入院，此时采取的措施中不包括

　　A.禁食

　　B.输液

　　C.试行空气灌肠

　　D.手术准备

　　E.钡灌肠

　　6.男性，55岁。直肠癌根治术后，开放结肠造口时，病人的体位是

　　A.仰卧位

　　B.右侧卧位

　　C.左侧卧位

　　D.半卧位

　　E.坐位

　　7.女性、43岁，急性阑尾炎已1周，经抗菌药物治疗，今日突然高热，黄疽，肝区下方压痛，血白细胞明显增高，病人很可能出现了

　　A.急性腹膜炎

　　B.阑尾周围脓肿

　　C.腹腔脓肿

　　D.门静脉炎

　　E.败血症

　　8.男，27岁。腹痛伴恶心5天。5小时前脐周疼痛伴呕吐，继而右下腹疼痛逐渐加剧。查体：右下腹部可触及一直径约5cm肿块，界不清，明显触痛，最可能的诊断是

　　A.结肠癌

　　B.克罗恩病

　　C.阑尾周围脓肿

　　D.溃疡性结肠炎

　　E.肠梗阻

　　9.患者刘某，女，49岁。因不确切的持续性腹部隐痛就诊。问诊患者排便次数增加，腹泻、便秘、粪便中带脓血或黏液，触诊可见腹部肿块。最可能的诊断是

　　A.直肠癌

　　B.结肠癌

　　C.胃癌

　　D.腹膜炎

　　E.直肠肛管周围脓肿

　　10.患者男，确诊为大肠癌，检查后发现癌肿已有淋巴广泛转移，根据大肠癌病理分期为

　　A.A期

　　B.B期

　　C.C1期

　　D.C2期

　　E.D期

　　参考答案：

　　1-10 ADBAD CDCBE

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