补液流程及原则

　　1. 液体量：正常成年人每日需要40-50ml/kg液体摄入，卧床患者每日入量不能少于35ml/kg，对于发热患者，体温大于37度，每升高一度，液体消耗量增加5ml/kg。

　　2. 电解质：正常人每日需要钠4.5g，钾4-6g，钙1g。

　　3. 能量：术前及术后临时补液均以白液为主，无需过分关注能量摄入，即使关注也无法满足。胃肠道术后病人及术后7日内无法恢复正常饮食者需要TPN。

　　4. 术前补液适用于禁食禁水超过8h的患者，为了防止低血糖及低血容量等情况的发生，对于中午12点以后才能上台手术以及一般情况较弱的病人，我们需要适当予以补液。

　　5. 当补液超过1500ml需适量加入胶体，晶体及胶体比例为3:1到4:1为宜，胶体量不能超过总液量的1/3。

　　正常输液速度，每500ml液体需120到150min。例如：

　　一个70kg无基础病患者，全量补液需2500-3500ml，如果患者返回病房时间较晚，需要适当减少当日液体入量：假设患者为晚8点以后返回病房，到次日上午9点的12h间，补液量就不要超过3000ml，其中包括1000ml葡萄糖氯化钠、3支氯化钾、1-2支葡萄糖酸钙即可，其他液体以5%或10%葡萄糖溶液及胶体液补充。

　　对于术前补液患者，1000ml葡萄糖氯化钠、2支氯化钾、1支葡萄糖酸钙可满足绝大多数情况。

　　举例

　　前面说的都是补液的基本原则，这里举个例子，某病人手术顺利安返病室，老大还在手术，小弟小妹独守病房，可以简单设计补液医嘱：

　　第一组液体：

　　500ml葡萄糖氯化钠+1支氯化钾+1支葡萄糖酸钙;

　　第二组液体：

　　500ml葡萄糖氯化钠+1支氯化钾+1支葡萄糖酸钙;

　　第三组液体：

　　羟乙基淀粉(万汶)500ml;

　　第四组液体：

　　500ml10%葡萄糖

　　体重较大的病人可以再加500ml葡萄糖;以上足以应付护士姐姐的催促了：)

　　注意事项

　　1. 重视围手术期评估，严格评估心脏及肾脏功能(Echo及Cr)，术前营养状况(体重及Alb值)，必要时查NT-ProBNP及心肌酶谱。

　　2. 注意术后定期复查血常规及肝肾功能，留取基线数据，根据电解质水平调整补液参数，见尿补钾(尿量少于40ml/h需谨慎慢速补钾，尿量少于10ml/h禁止静脉补钾!!!)，每500ml晶体液内最多加2.25g氯化钾(一支半)，晶体液内氯化钠浓度不能超过3%，即500ml葡萄糖氯化钠内最多加10支浓钠。

　　3. 对于存在心律失常患者，血钾不能低于4.0mmol/L，恢复正常进食后尽早开始口服补钾。

　　4. 对于糖尿病患者，补液需适当予胰岛素入液，1:4初始比例【胰岛素(U)：葡萄糖(g)】，每袋液后测血糖，调整胰岛素剂量。胰岛素为经验性治疗，禁止大剂量随意入液，血糖可高不可低。

　　5. 低白蛋白血症会导致伤口延迟愈合，Alb低于25g/L可考虑静脉输注适量人血白蛋白。

　　6. 关注术中出血及术后引流情况，关注血色素、红细胞压积及凝血指标，Hb低于70g/L或Hb低于90g/L合并血流动力学不稳定时需尽快联系输血科申请RBC及血浆。

　　7. 注意评估血流动力学及组织灌注。这个多为重症医学理论，需要动脉血压及中心静脉压检测，外科病房没有条件，但值班时经常会遇到病人心率增快的情况，对于低年资医师十分棘手，如果想当然的认为是容量不足，而加快补液速度，很可能会出现问题。

　　遇到心率增快的病人，首先要排除是否存在镇痛不足、体温升高等常见原因，然后评估灌注情况：最方便准确的是尿量检测及血气数据，床旁测肘静脉压在外科不推荐，如果尿量大于40ml/h(1000ml/day)、BE不低、乳酸不高，则不存在灌注不足表现，无需加快补液速度并继续观察。

　　如果不能确定，可以行简单的容量负荷试验，250ml平衡盐溶液30min内快速输入，观察心率、血压的变化，确定存在容量反应性可以继续加快补液速度。

　　补液细节一

　　补钾补钙不成功，别忘了补镁

　　补钾口服后一般在 72 h 后血钾即上升，如果服后 96 h 血钾仍未上升，则应怀疑有镁缺乏。

　　这是因为当镁离子缺乏时，Na+-K+-ATP 酶不被激活，肾小管细胞则不能泵入 K+ 和泵出细胞内 Na+，可能导致肾脏排钾过多。

　　所以此时即使补钾，也是做无用功。

　　同时，低镁还可抑制甲状旁腺激素的释放，造成低钙血症，所以低钙血症的患者，也要考虑是否由于镁缺失引起，而同时给予补镁。

　　补镁方法

　　如果血镁低于 0.5 mmol/L(正常值为：0.75-1.02 mmol/L)，则应给予补镁。

　　肌注法：25% 硫酸镁 2 mL肌注，第 2 天注射 2 次，第 3 天注射 1 次。

　　口服：10% 的硫酸镁口服，3 g/次，每 6 小时 1次，共服 4 次。

　　补液细节二

　　体温升高，补液增加

　　体温每升高 1℃，人的代谢上升 13%，也就是心率 8-12 次/min，呼吸 3~4 次/min，蒸发上升 0·1 g/kg·h 或 2~3 g/kg·d。

　　而体温大于 37℃ 时，每升高 1°C，皮肤水分蒸发增加 3~5mL/kg，所以相对的补液也应该增加。

　　这样估算下来，体温 41 ℃ 时，每日需增加补液 600~1000 mL。

　　但是，体温低时，每下降 1 ℃，能量消耗下降 5%~6%，仅是上升的一半。

　　补液细节三

　　补钾时可参考尿量

　　临床上总在说「见尿补钾」，所谓「见尿补钾」旨在明确患者是否伴有肾功能衰竭，以防「补进去，出不来」，而出现高血钾。

　　而「见尿补钾」也并非有尿就行，还要求尿量大于 40 ml/h，如果没有超过就继续补液，直到尿量达到后再补钾。

　　除此之外，临床上还常说「多尿多补，少尿少补」，而具体多补、少补到什么程度呢?

　　其实，人体代谢钾的能力大概为尿液：1 g/500 mL，根据尿量可以估测出每天的排钾情况，而调整补钾量。

　　补液细节四

　　酸中毒时要避免矫枉过正

　　严重酸中毒时，其目标并非是将 PH 纠正到正常范围(7.35~7.45)。而是纠正到 PH 7.2 或者等于 HCO3 为 20 即可。

　　且因肺脏的代偿作用 PCO2 大多偏低，故可能需要的碳酸氢钠并不多。

　　而为避免酸中毒纠正过快、过度，需先注射总量的 50%，待 HCO3 水平升高后再加以调整。

　　补液细节五

　　由尿量看补液量

　　肾功正常的患者，补液量可以通过尿液反应：

　　成人均匀地维持每小时尿量 1ml/kg·h。尿量过少应加快补液;过多则应减慢不补液速度。

　　而有血红蛋白尿者，尿量要求偏多;有心血管疾病、复合脑外伤或老年病人，则要求偏少。

　　补液细节六

　　患者出汗后，补液要增加

　　若环境超过 30 ℃，人体会出汗，一般中度的出汗，会湿透一套衬衫的量，出汗量大概为 500-1000 mL，重度出汗可达 300 mL/h。

　　所以，患者如果大量出汗，也要注意及时给予补液。

　　而除了出汗以外，气管插管也会增加患者的蒸发量，通过呼吸蒸发会上升 2-3 倍，达 1000 mL。

　　补液细节七

　　输血冲管，糖 or 盐?

　　对于输血冲管的问题，大家可谓众说纷纭，有的人坚持用盐水保险，而有的人则认为糖盐都可。

　　而根据《临床输血技术规范》：

　　输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道;血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

　　这是因为，所输的血液加入葡萄糖或其他药物，就算是等渗糖水，可能诱发溶血或输血反应。

　　补液细节八

　　输蛋白也要看看身体「饿不饿」

　　输白蛋白的同时，也要注意机体的热量给予是否充足，因机体在饥饿时会把蛋白当做能量消耗掉，此时即使输进去也白输了。

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