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第九章 泌尿系统疾病患儿的护理

　　【大纲要求】

　　【复习重点】

第一节　小儿泌尿系统解剖生理特点

　　(一)解剖特点

　　1.肾脏：小儿年龄越小，肾脏相对越大。婴儿期肾脏位置较低，下级位于髂嵴以下平第4腰椎，2岁以后才达髂嵴以上，故2岁以内小儿腹部触诊时容易扪及。

　　2.输尿管：婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉及弹力纤维发育不良，容易受压及扭曲而导致梗阻，易发生尿潴留而诱发感染。

　　3.膀胱：1.5岁左右时可自主排尿。膀胱容量(ml)约为(年龄+2)×30。年龄单位为岁。

　　4.尿道：新生儿女婴尿道仅长1cm(性成熟期3～5cm)，外口暴露且接近肛门，易受粪便污染，故上行性感染比男婴多。

　　(二)生理特点

　　1.肾功能：新生儿出生时肾单位数量已达到成人水平，但其生理功能尚不完善，调节能力较弱，且储备能力差。肾小管的功能不够成熟，对水、钠的负荷调节较差，在应激状态下，往往不能作出相应的反应，容易发生水钠潴留。初生婴儿对尿的浓缩能力不及年长儿与成人，直到一岁半时达成人水平。

　　2.排尿次数及尿量：约93%的新生儿在出生后24小时内，99%在48小时内开始排尿。

　　生后最初数日每日排尿4～5次，由于小儿新陈代谢旺盛，进水量较多而膀胱容量较小，排尿次数频繁，1周后可增至20～25次，1岁时每日排尿15～16次，学龄前每日6～7次。小儿尿量个体差异较大。

　　新生儿正常尿量每小时为1～3ml/kg，正常婴儿每日排尿量为400～500ml，

　　幼儿500～600ml，学龄前小儿为600～800ml，学龄期小儿800～1400ml。

　　学龄儿童每日尿量少于400ml，学龄前儿童少于300ml，婴幼儿少于200ml，即为少尿。

　　每日尿量少于50ml为无尿。新生儿每千克体重少于0.5ml/h即为无尿。

　　小儿无尿是指每日尿量少于

　　A.30ml

　　B.50ml

　　C.100ml

　　D.150ml

　　E.200ml

　　【正确答案】B

　　【答案解析】每日尿量少于50ml为无尿。新生儿每千克体重少于0.5ml/h即为无尿。

　　3.尿液特点：出生后前几天尿液色较深，稍混浊，放置后有红褐色沉淀，为尿酸盐结晶。正常婴幼儿尿液淡黄透明，但在寒冷季节放置后可出现乳白色沉淀，此为盐类结晶而使尿液变混。正常小儿尿蛋白定性试验阴性，定量不超过每天100mg/m2，随意尿蛋白(mg/dl)/肌酐(mg/dl)≤0.2。清洁新鲜尿液离心后沉渣镜检，红细胞<3个/HP，白细胞<5个/HP，管型一般不出现，12小时尿细胞计数(Addis计数)蛋白含量<50mg，红细胞<50万，白细胞<100万，管型<5000个。

第二节　急性肾小球肾炎

　　急性肾小球肾炎

　　简称急性肾炎，是指一组病因不一，临床表现为急性起病，当有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功能不全等特点的肾小球疾患。

　　本病多见于儿童和青少年，以5～14岁多见。

　　[病因]

　　尽管本病有多种病因，但绝大多数的病例属A组β溶血性链球菌急性感染后引起的免疫复合性肾小球肾炎。

　　急性肾小球肾炎属于下列哪种性质的疾病

　　A.感染后免疫反应性疾病

　　B.病毒直接感染肾脏

　　C.细菌直接感染肾脏

　　D.单侧肾脏化脓性炎症

　　E.双侧肾脏化脓性炎症

　　【正确答案】A

　　【答案解析】急性肾小球肾炎尽管有多种病因，但绝大多数的病例属A组β溶血性链球菌急性感染后引起的免疫复合性肾小球肾炎。

　　肾炎综合征

　　血尿、高血压、尿少(氮质血症)、C3下降

　　血尿、蛋白尿、水肿、高血压

　　严重表现

　　少数患儿在疾病早期(2周之内)可出现下列严重症状：

　　1.严重循环充血

　　常发生在起病一周内，由于水、钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。

　　当肾炎患儿出现呼吸急促和肺部出现湿啰音时，端坐呼吸、吐粉红色泡沫痰、甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。

　　2.高血压脑病

　　由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。表现为剧烈头痛，恶心呕吐，视物模糊或一过性失明，血压突然上升严重者突然出现惊厥、昏迷。

　　3.急性肾功能不全

　　常发生于疾病初期，出现尿少、尿闭等症状。引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5日，不超过10天。若持续数周仍不恢复，则预后严重。

　　辅助检查

　　1.尿液检查 镜检除大量红细胞外，尚可见尿蛋白+～+++，可见透明、颗粒和红细胞管型。

　　2.血液检查 常见轻中度贫血，多为血液稀释所致。红细胞沉降率(ESR)多轻度增快。

　　3.血清补体测定 抗链球菌溶血素“O”(ASO)滴度多数升高，病程早期血清C3明显降低，6～8周恢复正常。

　　4.肾功能检查 血肌酐、尿素氮可增高，内生肌酐清除率降低。

　　治疗

　　本病为自限性疾病，无特异治疗。主要是休息和对症治疗，注意观察严重症状的出现并及时治疗。

　　1.休息

　　一般起病2周内应卧床休息，直到肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常，即可下床作轻微活动。血沉正常可上学，但应避免重体力活动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。

　　2.饮食 对有水肿高血压者应限盐及水，优质动物蛋白。

　　3.抗感染 有感染灶时用青霉素及敏感药物7～10天。

　　4.对症治疗

　　(1)水肿：利尿。明显水肿、少尿或循环充血者，应用利尿药，可选用呋塞米(速尿)，口服或注射，每日1～2次。

　　(2)高血压：降压。血压持续升高、舒张压高于90mmHg(12.0kPa)时应给予降压药，首选硝苯地平，口服或舌下含服，每8～12小时1次;严重高血压时，可肌注利血平;如有高血压脑病时，应首选硝普钠25mg加入5%葡萄糖液500ml(50μg/ml)，开始以每分钟1μg/kg速度静脉滴注，无效时逐渐增加滴速，但最大不得超过每分钟8μg/kg，惊厥者同时给予地西泮止惊。

　　①首选硝苯地平

　　②卡托普利。

　　7.急性肾衰竭：维持水、电解质平衡，及时处理高钾血症和低钠血症，必要时行透析疗法。

　　护理措施

　　1.休息

　　可减轻心脏负担，减少水钠潴留，减轻水肿，减少并发症。一般起病2周内应卧床休息，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动;红细胞沉降率恢复正常可上学，但仍需避免体育活动;Addis计数正常后恢复正常生活。

　　急性肾小球肾炎患儿恢复上学的主要指标是

　　A.水肿消退，肉眼血尿消失

　　B.水肿消退，尿常规转为正常

　　C.水肿消退，血压正常

　　D.血沉、补体恢复正常

　　E.水肿消退，尿蛋白正常

　　【正确答案】D

　　【答案解析】待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动;红细胞沉降率恢复正常可上学，但仍需避免体育活动;Addis计数正常后恢复正常生活。

　　2.饮食管理

　　限盐，而非禁盐

　　少尿时，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐量1～2g，严重病例钠盐限制于每日60mg/kg，有氮质血症时，限制蛋白质的入量，给优质动物蛋白每日0.5g/kg;供给高糖饮食以满足热量的需求;严重水肿、尿少时应限制水的摄入。尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食，以保证小儿生长发育的需要。

　　3.病情观察

　　(1)水肿观察：注意水肿程度及部位。每日或隔日测体重一次。

　　(2)尿量及尿色观察：每日做好出入量记录，每周2次尿常规检查。若持续少尿提示可能有肾衰竭;尿量增加，肉眼血尿消失则提示病情好转。

　　(3)并发症的观察：严密观察生命体征变化，若突然出现血压升高、剧烈头痛、呕吐、一过性失明、惊厥等，提示高血压脑病发生立即配合医生救治。

　　若发现呼吸困难、青紫、颈静脉怒张、心率增加的表现需警惕循环充血状态的发生应配合医生积极救治。

　　4.用药观察

　　(1)如应用利尿药应注意观察尿量、水肿、血压变化，观察水、电解质紊乱的症状，常见的有低血容量、低钾血症、低钠血症等。

　　(2)如利血平降压时应定时监测血压，还应避免患儿突然起立，以防直立性低血压;

　　如硝普钠应新鲜配制，避光，准确地控制液体速度及浓度，以防遇光后变质，影响疗效。

　　5.健康教育 向患儿及家长介绍本病为自限性疾病，预后良好。介绍发病因素及防治方法，告知休息及对症治疗，尤其是强调限制患儿活动是控制病情进展的重要措施，锻炼身体，增强体质，避免或减少上呼吸道感染，彻底清除感染灶是预防的主要措施，出院后适当限制活动，定期门诊随访是彻底痊愈的重要保证。

　　必考点总结：

　　①病因-A组β溶血性链球菌。

　　②临床表现-血尿、蛋白尿、水肿、高血压、C3下降、尿少。严重循环充血、高血压脑病。

　　③辅助检查-ASO升高，C3下降，ESR升高。

　　④治疗原则-休息，呋塞米、硝普钠、青霉素。

　　⑤并发症-严重循环充血、高血压脑病。

　　急性肾小球肾炎治疗不包括

　　A.降压

　　B.抗感染

　　C.低盐及限制液体入量

　　D.糖皮质激素

　　E.利尿

　　【正确答案】D

　　【答案解析】本病为自限性疾病，无需使用激素类药物。

　　急性肾小球肾炎患儿在护理病程早期突然发生惊厥，最可能的原因是

　　A.高血压脑病

　　B.低钙惊厥

　　C.中毒性脑病

　　D.高热惊厥

　　E.低钠血症

　　【正确答案】A

　　【答案解析】高血压脑病表现为剧烈头痛，恶心呕吐，视物模糊或一过性失明，严重者出现惊厥、昏迷。

　　6岁男童，2周前有上呼吸道感染，近2日晨起出现眼睑水肿，浓茶色尿。以急性肾小球肾炎收入院。1日后测得该患儿血压120/80mmHg，24小时尿量400ml，尿蛋白++，此时应当注意预防哪种严重并发症

　　A.严重水肿　　B.大量蛋白尿

　　C.低蛋白血症　D.高血压脑病

　　E.急性肾功能衰竭

　　【正确答案】D

　　【答案解析】6岁小儿的血压>112/82mmHg为高血压，所以此患儿为高血压，应当注意预防高血压脑病。

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