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　　起重机倒塌事故

　　【案情】

　　2001年7月17日上午8时许，在沪东××造船(集团)有限公司船坞工地，由上海电力××工程公司等单位承担安装的600t×170m龙门起重机在吊装主梁过程中发生重大伤亡事故，造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元。

　　(一)600t×170m龙门起重机建设项目基本情况

　　(1)龙门起重机主要参数及主梁提升方法

　　600t×170m龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构等组成。该机的主要尺寸为轨距170m，主梁底面至轨面的高度为77m，主梁高度为10.5m。主梁总长度186m，含上、下小车后重约3050t。

　　正在建造的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17#分段的总成(高87m，重900多t，迎风面积1300m2，由4根缆风绳固定。以下简称刚性腿)与自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架，并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。

　　(2)施工合同单位有关情况

　　2000年9月，沪东××造船厂(甲方)有限公司，隶属于中国船舶工业集团公司，以下简称沪东厂)与作为承接方的上海××建筑工程公司(乙方)，以下简称电建公司、上海建设×××工程技术研究中心(丙方)，以下简称建设工程技术研究中心、上海××科技发展有限公司(丁方)签订600t×170m龙门起重机结构吊装合同书。合同中规定，甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料。乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作;配备和安装起重吊装所需的设备、工具(液压提升设备除外);指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作。丙方负责液压提升设备的配备、布置;操作、实施液压提升工作(注：液压同步提升技术是丙方的专利)。丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工提供便利条件等。

　　2001年4月，负责吊装的电建公司通过一个叫陈××的包工头与上海大力神××工程有限公司(以下简称大力神公司)以包清工的承包方式签订劳务合同。该合同虽然以大力神公司名义签约，但实际上此项业务由陈××(非该公司雇员，也不具有法人资格)承包，陈招用了25名现场操作工人参加吊装工程。

　　(二)起重机吊装过程及事故发生经过

　　(1)起重机吊装过程

　　2001年4月19日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。

　　2001年7月12日，建设工程技术研究中心进行主梁预提升，通过60%～100%负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。

　　2001年7月13日，建设工程技术研究中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至7月16日19时，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。电建公司施工现场指挥张××考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长陈××留下书面工作安排，明确17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为建设工程技术8点正式提升主梁做好准备。

　　(2)事故发生经过

　　2001年7月17日早7时，施工人员按张××的布置，通过陆侧(远离黄浦江一侧)和江侧(靠近黄浦江一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业(据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm)。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

　　(3)人员伤亡和经济损失情况

　　事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，电建公司4人，建设工程技术研究中心9人(其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人)，沪东厂23人。

　　事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。

　　【问题】

　　分析上述案例，回答以下问题：

　　该事故调查组成员包括哪些部门?

　　按伤害程度分这起事故属何种事故类型?

　　按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型?

　　导致这起事故的直接原因?

　　导致这起事故的主要原因有哪些?

　　导致这起事故的重要原因有哪些?

　　导致这起伤亡事故损失扩大的原因有哪些?

　　违反的有关法律条文?

　　根据《安全生产法》提出初步处理建议;

　　经济损失程度级别属于哪级?

　　应采取哪些措施预防同类事故的发生?

　　【参考答案】

　　1) 按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。

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