第五章 典型事故案例分析

　　A.考试内容、在书中位置和重要性要求

　　C.模拟试题

　　针对下述事故案例，分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。

　　案例1

　　8月10日上午，202#厂房32车间冲压工段3级冲工于乐庆同志与其学员陈连中在100吨偏心冲床(编号4101042)进行茶船(民品)第一道拉伸工序。由于只图工作效率，在知道冲床安全装置失灵的情况下，未向有关部门报告，仍进行作业。10时15分，生产副主任刘阳熙同志检查发现陈连中操作时未使用安全装置，当即进行了批评，但此时陈仍未报告安全装置失灵的情况。11时，于乐庆上冲床操作，未使用安全装置及安全工具，将右手伸入危险区(上、下模)取放零件。11时15分，发生右手食指2节、中指三节、无名指二节冲伤被截的重伤事故。

　　成劳发(19XX)23号文和厂技(19XX)504号文明确规定: 1)安全装置有故障应停止使用;2)工作中不准将手伸入上、下模之间。厂里举办过冲剪床安全技术培训班。

　　案例2

　　XX年X月X日，清渣班副班长李义在班前会上讲完安全注意事项后做了当天的工作安排：由王文、李辉负责吊、翻渣盆，其他人员到氧顶炉炉坑下打扫卫生和开氧顶渣车。10时30分左右，清渣工林中明、刘大其将渣车从氧顶炉炉坑开出，行车工张红将渣车上的渣盆吊起，由王文指挥将渣盆渣盆放在渣场回水池方向第三根柱头旁打水冷却，后回家吃中饭。

　　下午13时，王与其他人继续清渣工作。约14时30分左右，王文为了扩大工作场地面积，以便于二班操作方便，违反车间“不准重迭渣盆”的规定，指挥行车工将渣场中央挡道的一个渣盆放在另一个渣盆即上述上午放置的渣盆上，并取掉吊钩;正要离开时，下方渣盆发生爆炸，将王文打倒在地，周身着火，烧伤Ⅲ度，面积99.9%，抢救无效于当日18时死亡。

　　调查组认为：渣盆重迭，将下面未冷却的熔渣壳震破，冷水渗透到下面未冷却熔渣上，引起水蒸汽爆炸。

　　对炽热的金属渣盆打水强迫快速冷却这种作业程序已有时日，以前发生过数次类似的未遂事故。

　　背景情况：生产任务由去年产钢5万吨增加到该年10万吨,就是有资金也无法停产改造，何况条件还有限。10万吨钢的任务要求提前14天完成。对“打水强迫快速冷却”的作业程序，车间多次向厂领导反映过。

　　案例3

　　金工一车间三组车工安敏承担150S50泵轴的加工任务，具体是车丝工序，在C620车床上操作。XX年X月X日上午下班前完成3.25小时(应完成工时定额3.12小时)。上午未穿工作服。

　　下午安继续加工任务，仍未穿工作服。约12时45分左右，在其前后工作的丁兰惠和赵红忽然听到安的一声惨叫，看到安的上衣已被加工旋转泵轴全部卷上，马上喊拉电闸，距安20米远的刘石玉迅即切断离自己较近的车间电闸。

　　从事故现场清楚可见，安全部上衣(包括内衣)都缠卷在加工的682毫米长的泵轴上，复盖了从三角夹头起一大部分泵轴。胳臂位置在泵轴的下方，紧靠三角夹头处的泵轴部分，并伸向斜上方。头右部紧靠三角夹头，而与夹头接触部位是裂开的脑浆。身体直挂在车床上，只下装完好无损。

　　当把缠卷的上衣从泵轴解下时，发现睛纶袖边一部分已紧粘在泵轴的“消气”部位表面。从车床转述表上可见，事故发生时车床转速为 480转/分。

　　虽有《机械系统安全生产操作规程》并多次要求和宣传上班要穿工作服，但这次事故发生前仍有20%一25%左右的人不按规定穿戴个人防护用品。此外，车间地面条件很差，工件堆放杂乱。

　　案例4

　　9月25日中班22时30分左右，梳并车间辅助工李小平推着推卷车从二楼上电梯，想到一楼清花车间。车推入电梯门口时，电梯升降机械控制卡忽然断裂，致使电梯失去控制急剧下沉，正好将刚进入电梯门口的李小平头部砸中并挤压在厢门与墙壁之间，造成脑骨破裂死亡。

　　事故发生后对断裂零件进行了检查，发现有大量翻砂气孔，该机使用近两月，没有超载现象，电梯司机一直按操作规程操作。

　　事后对电梯生产厂家进行了调查知道，该厂是×县转产不久的，第一批产品质量不佳，产品质量检查手段也不完善(该厂买的这台电梯就是第一批的产品)。

　　案例5

　　孙女士，37岁。19XX年6月来厂，在检验室工作。从新车间筹备时起，就从事与新车间有关的化学分析工作。新车间开车后，每天取样、做样，8小时内接触物料。且当时无防毒面具。住院前1年左右发现白细胞减少，每月到职工医院检查一次。1998年11月20日至今住院治疗。已正式确定为职业病。住院检查时白细胞3500，认为不适于再从事化学分析工作，需调离有毒有害岗位。

　　案例6

　　某建筑施工队在城市一街道旁的一个旅馆工地拆除钢管脚手架。钢管紧靠建筑物，临街面架设有10KV的高压线，离建筑物只有2米。由于街道狭窄，暂无法解决距离过近的问题。而由于某些原因，又不能切断对高压线的供电。由于上午下过雨，下午墙上仍比较湿。虽然上午安全员向施工工人讲过操作方式，要求立杆不要往上拉，应该向下放，但下午在工地二楼“女几墙”内工作的泥工马先生和一普工刘先生仍违反了要求。他们在屋顶上把已拆除的一根钢管脚手架立杆向上拉开一段距离后，以墙棱为支点，将管子压成斜向，欲将管子斜拉后放置于屋顶上。马先生当时穿着化纤衣服。

　　下午上班后在工地二楼屋面“女儿墙”内继续工作的泥工马士文和普工刘存富在屋顶上往上拉已拆除的一根钢管脚手架立杆。向上拉开一段距离后，马、刘以墙棱为支点，将管子压成斜向，欲将管子斜拉后置于屋顶上。由于斜度过大，钢管临街一端触及高压线，当时墙上比较湿，管与墙棱交点处发出火花，将靠墙的管子烧弯25度。马士文的胸口靠近管子烧弯处，身上穿着化纤衣服，当即燃烧起来，人体被烧伤。刘存富手触管子，手指也被烧伤。

　　楼下工友及时跑上楼将火扑灭，将受害者送至医院。马士文烧伤面积达50%，由于呼吸循环衰竭，抢救无效，于2月20日晚12时死于医院。刘存富烧伤面积达15%，三根手指残疾工作场所间隔不足。

　　经查，用人单位没有该种作业的作业指导书，作业时无现场监督;普工刘先生未接受足够的业务培训和安全培训，泥工马先生从农村来到施工队仅仅4天。

　　案例7

　　陕西省“6.13”特大沉船事故。

　　案例8

　　陇海线陇西站货车颠覆事故。

　　案例8

　　广东省东莞市兴业制衣厂“5.30”特大火灾事故。

　　案例9

　　深圳市“8.5” 特大爆炸火灾事故。

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