[案例]辽宁鞍钢矿山公司大弧山铁矿列车相撞事故

　　一、事故概况及经过

　　1981年12月2日8时45分，辽宁省鞍钢矿山公司大弧山铁矿运输车间发生车辆伤害事故。死亡6人，重伤3人，轻伤6人。

　　当日8时30分许，该矿运输车间030号机车牵引着10台装满岩石的翻斗车，从采场负6m站开往排土场。当列车驶过135m站五成道岔南头4.5m时，第10节翻斗车与第9节翻斗车之间的连接器钩爪突然断裂，断钩爪的第10节翻斗车在惯性作用下，随机车前进几米后，即沿着来路顺10‰的坡道下滑，开始时速度缓慢。调车员站在走台上喊135m站南头西侧搬道员，告之往运转室挂电话说跑车了。搬道员发现跑车，立即将机车上的调度员喊下车来，紧接着就通知135m站运转员A.此时135m南头东侧搬道员也发现跑车，立即与运转室联系，该运转室运转员A分别接到两个搬道员报告跑车的电话后，立即跑去搬道，将135m站6号道岔对117m站的下行线。随运转员A后面出屋的排土车间党支部副书记B问他把道对哪条线上，运转员A回答说：“对下行线”。B说：“应对上行线，上行线坡度小，线路长”。A认为B言之有理，便喊：“快将道岔搬过来!”这时正在6号道岔的电路工随手把道岔又搬过来对上行线。A立即给117m站运转室坐台的C去电话告之，“从上行线跑车了”。C说“什么，什么?”A便叫找C的师傅和另一位运转员，但该2人均不在。结果，错过了将跑车放人25‰的上坡道11线的时机，至使列车沿15‰的117m站75m站的上行线越跑越快，并在跑出2746m时(在75m站与117m站上行的涵洞外)与迎面正常行驶而来的排上车间检修车、移道车相撞，造成人员伤亡。

　　二、事故原因分析

　　1.该矿运输车间030号机车尾部列车连接器钩爪突然裂断造成跑车，经鉴定，连接器钩爪铸钢件质量不好，里面有长55mrn、宽35mm的杂物夹层，再加上运行中频繁冲撞、钩爪钢铁疲劳裂损，致使连接器钩爪拉力强度不够而造成断钩。

　　2.避免事故的措施不当。经检查跑车的尾部列车闸瓦在短时间内没有制动的磨损痕迹，说明列车制动失效。致使这次事故没有得到避免。列车制动失效原因经检查试验有以下两点：一是该车使用制动较大的14寸大制动缸汽压2.54t，使之在应用中制动梁弯曲，拉杆变形的几率增大。这次跑车的局部列车在事故前，11月2日至29日因制动梁弯曲和拉杆变形曾检修过3次，这就导致制动梁强度减弱，尤其当列车实行非常制动时造成制动梁和拉杆严重弯曲，使列车制动失效。二是调车员在接班后对使用过程中弯曲失效的制动梁、拉杆末认真检查，因而列车在10‰。坡道上钩爪断裂后，制动失效造成跑车。

　　跑车后，030机车调车员，135m站和117m站运转员在紧急情况下，有的没采取措施，有的措施不当，从而未能避免这次重大事故。

　　要求：总结其原因(直接和间接)、责任人、事故教训、整改措施。

　　答案：

　　事故发生的直接原因是该矿运输车间030号机车尾部列车连接器钩爪突然裂断造成跑车，另外，跑车后，030机车调车员，135m站和117m站运转员在紧急情况下，有的没采取措施，有的措施不当，从而未能避免这次重大事故。

　　间接原因是：

　　(1)该矿安全管理规章制度不够完善，安全教育和技术培训缺乏针对性，个别职工安全意识不强。

　　(2)有关部门对安全生产工作的领导、检查和监督的力度不够，事故防范措施不力。

　　事故教训及整改措施：

　　(1)要提高对安全工作重要性的认识。各领导干部要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，深刻认识“生产必须安全，安全促进生产”的辩证关系。

　　(2)端正经营指导思想，正确处理好生产与安全的关系，采取切实可行措施，强化安全管理，完善经营承包责任制。纠正片面追求效益，忽视安全生产、安全管理的错误倾向。